貴州省2016年推薦評(píng)審衛(wèi)生專業(yè)高級(jí)技術(shù)資格材料審查表

工作單位

申報(bào)專業(yè)

申報(bào)
任職資格

小2寸
白底彩色
免冠照片

姓 名

性別

民族

出生年月

年 月 日

年齡

周歲

學(xué)歷情況

初始（醫(yī)學(xué))學(xué)歷

畢業(yè)時(shí)間

畢業(yè)學(xué)校

所學(xué)專業(yè)

學(xué)制

學(xué)位

最高（醫(yī)學(xué))學(xué)歷

畢業(yè)時(shí)間

畢業(yè)學(xué)校

所學(xué)專業(yè)

學(xué)制

學(xué)位

專業(yè)技術(shù)
工作情況

參加工作時(shí)間

從事本專業(yè)工作年限

現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)資格

取得資格時(shí)間及審批機(jī)關(guān)

現(xiàn)受聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)

聘任時(shí)間

執(zhí)業(yè)資格
注冊(cè)情況

醫(yī)師資格類別（醫(yī)師類填寫)

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)專業(yè)

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格（護(hù)師類)

臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)（“√”)

注冊(cè)∕未注冊(cè)（“√”)

年度考核
結(jié)果

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

外語(yǔ)
考試成績(jī)

合格

不合格

放寬

免試

計(jì)算機(jī)
考試成績(jī)

合格

不合格

放寬

免試

繼續(xù)醫(yī)學(xué)
教育學(xué)分

總分

其中Ⅰ類

2010年下半年

2011年

2012年

2013年

2014年

2015年上半年

到縣或基層衛(wèi)生
機(jī)構(gòu)工作情況

累計(jì)服務(wù)時(shí)間（計(jì)算到天)

不需具備

大寫： 年 月 天 小寫： （天)

主
要
論
文
專
著
及
科
研
項(xiàng)
目
情
況

論

文

題 目

刊物名稱（年、月、期、卷)

角 色
（第幾作者)

1、

2、

3、

4、

5、

6、

代表論文：

專著
或
教材

書 名

出版社（出版年、月)

角 色

個(gè)人完成字?jǐn)?shù)

科研
項(xiàng)目

項(xiàng) 目 名 稱

項(xiàng)目下達(dá)單位及批準(zhǔn)文號(hào)

角 色

獲獎(jiǎng)情況

工
作
單
位
推
薦
意
見

單位
性質(zhì)

單位
所屬

申報(bào)
方式

正常

破格

轉(zhuǎn)評(píng)

縣級(jí)
放寬

基層申報(bào)

縣
衛(wèi)
生
計(jì)
生
部
門
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

縣
人
社
部
門
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

放寬

認(rèn)定

根據(jù)黔人通〔2006〕92號(hào)和黔衛(wèi)計(jì)委發(fā)〔2015〕 號(hào)文件

規(guī)定，同意推薦評(píng)審

任職資格。

（公章)
年 月 日

市
、
州
衛(wèi)
生計(jì)生
委
或

︵主管廳局︶意見

市、州人社局審查意見

政
策
性
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

（公章)
年 月 日

年 月 日