5.提問(wèn)：你認(rèn)為急診應(yīng)優(yōu)先申請(qǐng)哪些輔助檢查？
A．站立位胸片
B．肝、腎功能
C．肺功能
D．血?dú)夥治?BR>E．心電圖
F．尿常規(guī)
G．血常規(guī)及血型
H．全身CT
I．超聲心動(dòng)圖
答案：G
解題思路：簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的詢問(wèn)和重點(diǎn)體格檢查固然重要，但現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，使得醫(yī)學(xué)上能借助多種輔助檢查讓臨床工作者更快速準(zhǔn)確地判斷傷情。作為急診，原則上應(yīng)優(yōu)先選擇快速、簡(jiǎn)便、有特異性、費(fèi)用少、可行的檢查，而不是大包圍，什么檢查都一起上，既花冤枉錢(qián)又延誤診斷時(shí)間甚至殃及生命。
這一問(wèn)便是考察這一能力。對(duì)高處跌下的傷員，全身各個(gè)臟器都可能受傷，但你不可能每個(gè)臟器都要用輔助檢查排除之，而是要緊緊聯(lián)系你所考慮的診斷且急需通過(guò)輔助檢查證實(shí)的那些項(xiàng)目，另外還應(yīng)考慮到，你馬上要采取的搶救措施中，需要做的一些準(zhǔn)備項(xiàng)目。具體到本傷員，表現(xiàn)的是急性呼吸循環(huán)障礙，胸部傷突出，X線平片是必不可少的；但病人處于休克狀態(tài)，不能站立位
照片。血型和血常規(guī)應(yīng)優(yōu)先檢查，因?yàn)閷?duì)一個(gè)創(chuàng)傷性休克者少不了要輸血，應(yīng)該優(yōu)先準(zhǔn)備。尿常規(guī)是簡(jiǎn)單而又重要的排除泌尿系創(chuàng)傷的項(xiàng)目，但作為優(yōu)先考慮則不必，因?yàn)槿魢?yán)重?fù)p傷則肉眼
血尿是直觀的指標(biāo)。血?dú)夥治觥⑿碾妶D對(duì)掌握傷情都有很大幫助，在大醫(yī)院這是必須做的，但限于條件，在小醫(yī)院有時(shí)難于辦到，因此這兩項(xiàng)選擇可作為無(wú)效答案。至于肝、腎功能，肺功能測(cè)定，全身CT檢查，超聲波檢查，則是不必優(yōu)先考慮的，有些甚至是根本不可能做到的（病人已呈休克狀態(tài))。
6.提問(wèn)：“反常呼吸征”的胸廓改變是：
A．吸氣時(shí)受傷胸廓塌陷
B．呼氣時(shí)受傷胸廓塌陷
C．吸氣時(shí)受傷胸廓隆起
D．呼氣時(shí)受傷胸廓隆起
E．吸氣時(shí)受傷胸廓無(wú)改變
F．呼氣時(shí)受傷胸廓無(wú)改變
答案：AD
7.提問(wèn)：開(kāi)放性氣胸時(shí)縱隔的位置變化是：
A．吸氣時(shí)偏向患側(cè)
B．呼氣時(shí)偏向患側(cè)
C．吸氣時(shí)回至原位
D．呼氣時(shí)回至原位
E．吸氣與呼氣時(shí)均偏向患側(cè)
F．吸氣與呼氣時(shí)均偏向健側(cè)
G．吸氣時(shí)偏向健側(cè)
H．呼氣時(shí)偏向健測(cè)
答案：DG
解題思路：這兩問(wèn)是考察胸心外科專(zhuān)業(yè)的一般基礎(chǔ)知識(shí)，回答這兩道題不難。前一問(wèn)“反常呼吸”，顧名思義，這是相對(duì)正常呼吸而言的，只要懂得正常呼吸時(shí)胸廓在吸氣和呼氣狀態(tài)時(shí)的改變，便能知道“反常呼吸”時(shí)胸廓之改變，顯然選擇第1、4項(xiàng)是對(duì)的。至于后一問(wèn)，開(kāi)放性氣胸時(shí)縱隔的位置變化，必須熟悉開(kāi)放性氣胸發(fā)生后，在吸氣或呼氣狀態(tài)下兩側(cè)胸腔壓力的變化和與外界壓力的關(guān)系。吸氣時(shí)健側(cè)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增加，傷側(cè)胸膜腔因有傷口和外界相通，其壓力仍為大氣壓，兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，縱隔被推向健側(cè)；呼氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高，而傷側(cè)胸腔內(nèi)壓力變化不大，縱隔又返回原位。因傷側(cè)胸膜腔壓力最小也只能等于大氣壓，故縱隔僅能回至原位。這一問(wèn)很容易選擇呼氣時(shí)縱隔移向患側(cè)這一項(xiàng)，這是對(duì)上述關(guān)系不夠了解的緣故。
8.提示：傷后無(wú)昏迷、嘔吐，曾咳血兩口，瞳孔正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管右移，左胸壁少量皮下氣腫，心濁音界右移，心率120次／分，律齊，心音弱，無(wú)雜音；腹不脹，無(wú)壓痛，肝濁音界存在，腸鳴音存在；Hb70g／L，仰臥位胸部X線照片報(bào)告為左側(cè)中等量血胸，雙肺可疑肺挫傷，左側(cè)多根多處肋骨骨折。
提問(wèn)：根據(jù)胸片報(bào)告及提示，你認(rèn)為胸片的表現(xiàn)是。
A．縱隔向右移位醫(yī)學(xué).全在線
酸中毒F．心包引流
G．使用呼吸機(jī)
答案：AG
解題思路：提問(wèn)前有一提示，說(shuō)明經(jīng)初步急救處理后的病情變化：①胸部加壓包扎糾正了反常呼吸運(yùn)動(dòng)；②左胸閉式引流排盡了血?dú)庑�；③開(kāi)放性胸部傷口封閉則去除了縱隔擺動(dòng)對(duì)循環(huán)的影響；④血容量已補(bǔ)足；⑤循環(huán)基本穩(wěn)定，脈壓差不小；⑥呼吸困難是突出表現(xiàn)；⑦血痰；⑧血?dú)夥治鲲@示低氧血癥和過(guò)度通氣。顯然這些提示表明目前的呼吸困難與接診時(shí)的開(kāi)放性氣胸、血胸、創(chuàng)傷性休克無(wú)直接關(guān)系，循環(huán)功能穩(wěn)定、脈壓不小表明心包填塞可能性不大，因傷后第一天，感染還不至于發(fā)生，至少還不可能是呼吸困難的主要原因。而呼酸、代酸根本不存在，因此應(yīng)考慮“連枷胸”處理不當(dāng)和肺挫傷的可能，這正是前一問(wèn)的正確答案。對(duì)“連枷胸”的處理一般有三種措施：①以牽引為主的各種外固定（對(duì)浮動(dòng)胸壁加壓包扎是其中一種，但可使胸壁運(yùn)動(dòng)受限，胸腔容積縮小，因此只是在緊急之時(shí)采用的權(quán)宜措施，對(duì)不合并肺挫傷者它是可行的。)；②呼吸機(jī)正壓輔助呼吸的內(nèi)固定；③開(kāi)胸手術(shù)，骨折處肋骨斷端內(nèi)固定。對(duì)于本例，其合理的處理應(yīng)是后一問(wèn)的第1、7項(xiàng)，特別是呼吸機(jī)應(yīng)用，正壓呼吸既起內(nèi)固定作用，又可以解除胸部加壓包扎，使浮動(dòng)胸壁隆起，增加肺容積，且肺挫傷又是使用呼吸機(jī)的適應(yīng)證。對(duì)肺挫傷要限制入水量而不應(yīng)加快輸液速度。因此，第2至6項(xiàng)都是不必要或者是錯(cuò)誤的。
11.提問(wèn)：該傷員確診為肺挫傷，下列什么措施是合理的？
A．盡快補(bǔ)充膠體液（以
白蛋白為主)
B．應(yīng)用大量激素醫(yī)學(xué)全在線
心包積液（填塞)等傷情掩蓋而漏診，以致延誤治療。對(duì)肺挫傷的處理一向分歧較大，但有幾點(diǎn)是肯定的，①呼吸機(jī)的應(yīng)用，PEEP是絕對(duì)適應(yīng)證；②預(yù)防或治療感染；③限制輸入水量，特別是輸液速度不能太快。而是否使用激素和白蛋白仍未定論，掌握了這些原則，就能選擇合理的答案。
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