2012年度黑龍江省醫(yī)學高級醫(yī)師職稱普通內(nèi)科學考試模擬習題(三)
第一節(jié) 水、鈉代謝失常
【防治】
嚴密注意每日的出人水量,監(jiān)測血電解質等指標的變化。積極治療原發(fā)病。避免不適當?shù)?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/tcm/2009/20090113022249_76556.shtml" target="_blank">脫水、利尿、鼻飼高蛋白飲食等。已發(fā)生失水時,應依據(jù)失水的類型、程度和機體情況,決定補充液體量的種類、途徑和速度。
(一)補液總量
應包括已丟失液體量及繼續(xù)丟失的液體量兩部分。
1.已丟失量 有四種計算方法,現(xiàn)結合病例簡介如下。病例:男性患者,原體重60kg,失水后煩躁、心率加快,血清鈉152mmol/L(正常142mmol/L)。quanxiangyun.cn現(xiàn)體重57.5kg,估計失水有多少?
(1)依據(jù)失水程度:該患者符合中度失水,失水相當于體重的4%~6%,即2400~3600ml。
(2)依據(jù)體重減少量:與原體重比較,該患者體重下降了2.5kg,故失水相當于2500ml。
(3)依據(jù)血鈉濃度:有三種計算方法,適用于高滲性失水。
1)丟失量=正常體液總量-現(xiàn)有體液總量。正常體液總量=原體重×0.6。現(xiàn)有體液總量=正常血清鈉÷實測血清鈉×正常體液總量。醫(yī),,學全在.線提.供quanxiangyun.cn上例中的丟失量=60×0.6—142÷152×60×0.6=2.4kg(2400m1)。
2)丟失量=(實測血清鈉-正常血清鈉)×現(xiàn)體重×0.6÷正常血清鈉。上例中的丟失量=(152—142)×57.5×0.6÷142=2.43kg(2430m1)。
3)丟失量=現(xiàn)體重×K×(實測血清鈉-正常血清鈉)。公式中的系數(shù)K在男性為4,在女性為3。上例中的丟失量=57.5×4×(152—142)=2300ml。
(4)依據(jù)血細胞比容 適用于估計低滲性失水的失水量?砂聪铝泄接嬎悖
補液量(m1)= ×體重(kg)×200
注:正常血細胞比容:男性=0.48,女性=0.42
2.繼續(xù)丟失量 是指就診后發(fā)生的繼續(xù)丟失量,包括生理需要量(約1500 ml/d)及繼續(xù)發(fā)生的病理丟失量(如大量出汗、肺呼出、嘔吐等)。
以上的公式計算只能大概反映機體的失水量。I臨床實踐中,應根據(jù)患者的實際情況適當增減。
(二)補液種類
高滲、等滲和低滲性失水均有失鈉和失水,僅程度不一,均需要補鈉和補水。一般來說,高滲性失水補液中含鈉液體約占1/3,等滲性失水補液中含鈉液體約占1/2,低滲性失水補液中含鈉液體約占2/3。
1.高滲性失水 補水為主,補鈉為輔。醫(yī)學全在線quanxiangyun.cn經(jīng)口、鼻飼者可直接補充水分,經(jīng)靜脈者可補充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉液或0.9%氯化鈉液。適當補充鉀及堿性液。
2.等滲性失水 補充等滲溶液為主,首選0.9%氯化鈉液,但長期使用可引起高氯性酸中毒。因為正常細胞外液的鈉氯比值是7:5,下述配方更符合生理需要:0.9%氯化鈉液1000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氫鈉液100ml。
3.低滲性失水 補充高滲液為主。宜將上述配方中的5%葡萄糖液500ml換成10%葡萄糖液250m1。此配方1000ml所含的Na+由133mmol增至158mmol,Cl-由96mmol增至113mmol,HCO3-由37.5mmol升至44mmol。必要時可再補充適量的3%~5%氯化鈉液。補液量可按氯化鈉1g含Na+17mmol折算。但補充高滲液不能過快,一般以血鈉每小時升高0.5mmol/L為宜。醫(yī)學全在線,搜集整,理quanxiangyun.cn補鈉量可參照下述公式計算;①補鈉量=(125mmol/L-實測血清鈉)×0.6×體重(kg);②補鈉量=(142mmol/L-實測血清鈉)×0.2×體重(kg)。0.6×體重(kg)表示機體的體液總量,0.2×體重(kg)表示細胞外液量。一般先補給補鈉量的1/3~1/2,復查生化指標,并重新評估后再決定下一步的治療方案。