2012年度湖南省醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱普通內(nèi)科專業(yè)實(shí)踐技能考試材料—多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(二)
第十九章 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病
第二節(jié) 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型
MEN 2為一常染色體顯性遺傳疾病。其患病率約占普通人群的1～10/10萬，攜帶有MEN 2缺陷基因者，其疾病外顯率高于80％。MEN 2可分為兩種獨(dú)立的綜合征：醫(yī)學(xué)全在線搜集整理quanxiangyun.cnMEN2A，又稱Sipple綜合征，以及MEN 2B。MEN 2A的臨床表現(xiàn)包括甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；MEN 2B則包括甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及一些身體異常表現(xiàn)，但甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥少見。
【甲狀腺髓樣癌（MCT)】
為MEN 2中最常見并最早出現(xiàn)的病變，而且是決定病程進(jìn)展的最重要因素。MCT的病理演變開始時(shí)為產(chǎn)生降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞增生，以后發(fā)展為癌，常為多中心性，并集中于甲狀腺的上1/3處，此與正常甲狀腺內(nèi)濾泡旁細(xì)胞的分布狀況相符。全部甲狀腺髓樣癌中約1/4為遺傳性的，后者的分布約45％為MEN 2A，50％為單一性家族性MCT，5％為MEN 2B，MEN 2B中的MCT為家族性病例中病情最重、發(fā)生最早（常在5歲前即出現(xiàn))、進(jìn)展最快者。醫(yī) 學(xué)全在線quanxiangyun.cnMCT的擴(kuò)散最初在甲狀腺內(nèi)，繼而累及區(qū)域性淋巴結(jié)，至后期可轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼。MEN 2中MCT的生化診斷依據(jù)為五肽胃泌素或靜脈滴注鈣促使血漿降鈣素明顯升高。病理診斷于分化不良的甲狀腺腫瘤可用免疫組化染色顯示降鈣素陽性結(jié)果。細(xì)胞外淀粉樣沉積物可與抗降鈣素的抗血清起反應(yīng)也有助于診斷。
【嗜鉻細(xì)胞瘤】
約見于攜帶MEN 2基因個(gè)體的50％，多位于腎上腺，常為雙側(cè)性，惡性者少見。病理變化亦經(jīng)過腎上腺髓質(zhì)增生階段，以后發(fā)展為腫瘤。診斷方法同一般嗜鉻細(xì)胞瘤病例。
【甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥】
MEN 2中的甲旁亢與MEN 1者一樣系由甲狀旁腺增生所致，約見于25％的MEN 2A患者，而于MEN 2B中較少見。MEN 2中的甲旁亢對(duì)外科手術(shù)的療效較好，不似MEN 1中者難治。
MEN 2B患者呈現(xiàn)一些不見于MEN 2A的臨床表現(xiàn)，包括一些部位黏膜神經(jīng)瘤：舌、唇、眼瞼及胃腸道，類Marfan綜合征體態(tài)（胸廓凹陷、肢體細(xì)長等)。
【MEN 2的發(fā)病機(jī)制】
MEN 2的發(fā)病機(jī)制系ret原癌基因（RET)發(fā)生突變所致。RET為一單鏈穿膜含酪氨酸激酶的蛋白，在許多起源于神經(jīng)嵴的細(xì)胞（如甲狀腺、腎上腺、腸內(nèi)部神經(jīng)系等)中表達(dá)，在機(jī)體的發(fā)育上起重要作用。RET結(jié)構(gòu)上的特征是在其細(xì)胞外部分近細(xì)胞膜處聚集有多個(gè)半胱氨酸，在細(xì)胞內(nèi)部分則含有一酪氨酸激酶區(qū)段。MEN 2A患者RET基因有突變存在，主要位于細(xì)胞外近膜處半胱氨酸，可為錯(cuò)義性突變，或小的DNA片段的缺失或插入，皆累及前述的半胱氨酸。醫(yī)學(xué).全在線quanxiangyun.cn家族性甲狀腺髓樣癌者往往可檢出MEN 2A中半胱氨酸突變，此外還有其他一些氨基酸突變。MEN 2B患者的RET基因突變不涉及MEN 2A中的半胱氨酸及家族性甲狀腺髓樣癌中的氨基酸，其突變的95％以上為甲硫氨酸Met 918變?yōu)樘K氨酸（Thr 918)。
【MEN 2的治療】
MEN 2中的甲狀腺髓樣癌，由于其病變?yōu)槎嘀行男裕瑧?yīng)作全部甲狀腺切除術(shù)及中心性淋巴結(jié)切除，部分甲狀腺切除術(shù)將出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。手術(shù)前應(yīng)作有關(guān)檢查以了解是否有嗜鉻細(xì)胞瘤，同時(shí)有嗜鉻細(xì)胞瘤者應(yīng)作相應(yīng)治療及術(shù)前準(zhǔn)備。醫(yī).學(xué)全在線提供quanxiangyun.cnMRI以及選擇性靜脈采血測降鈣素有助于發(fā)現(xiàn)癌腫轉(zhuǎn)移灶。已有轉(zhuǎn)移者手術(shù)治療為姑息性而不能根治�；熂胺暖煹男Ч邢�，僅適用于晚期的患者。
MEN 2中嗜鉻細(xì)胞瘤的治療同于散發(fā)性者。須注意MEN 2中的嗜鉻細(xì)胞瘤可為雙側(cè)性的，需加強(qiáng)檢查。如為一側(cè)性，則在切除后應(yīng)密切隨訪，以及早發(fā)現(xiàn)另一側(cè)腫瘤出現(xiàn)并及時(shí)治療。
【MEN 2的篩查】
由于RET基因突變的部位有限，對(duì)患MEN 2者的家族成員應(yīng)爭取作基因檢測，遠(yuǎn)較以往測定降鈣素的篩查方法可靠。
（陳家倫)
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