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2012年浙江省衛(wèi)生系列普通內(nèi)科高級醫(yī)師職稱專業(yè)實(shí)踐能力測試試題(二)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-11-12 高級職稱考試論壇


(六)Graves眼病的治療
GO的治療首先要區(qū)分病情程度。使用EUGOGO病情分級,輕度占40%、中度占33%、重度占27%。
1.輕度GO  病程一般呈自限性,不需要強(qiáng)化治療。治療以局部和控制甲亢為主。①畏光:戴有色眼鏡;②角膜異物感:人工淚液;③保護(hù)角膜:夜間遮蓋;④眶周水腫:抬高床頭;⑤輕度復(fù)視:棱鏡矯正;⑥強(qiáng)制性戒煙;⑦有效控制甲亢是基礎(chǔ)性治療,因?yàn)榧卓夯蚣诇p都可以促進(jìn)GO進(jìn)展,所以甲狀腺功能應(yīng)當(dāng)維持在正常范圍之內(nèi);⑧告知患者輕度GO是穩(wěn)定的,一般不發(fā)展為中度和重度GO。
2.中度和重度GO  在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。治療的效果要取決于疾病的活動程度。對處于活動期的病例(CAS≥3分),治療可以奏效,例如新近發(fā)生的炎癥、眼外肌障礙等。相反,對于長期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復(fù)視治療效果不佳,往往需要做眼科康復(fù)手術(shù)的矯正。視神經(jīng)受累是本病最嚴(yán)重的表現(xiàn),可以導(dǎo)致失明,需要靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和眶減壓手術(shù)的緊急治療。
(1)糖皮質(zhì)激素:潑尼松40~80mg/d,分次口服,持續(xù)2~4周。然后每2~4周減量2.5~10mg/d。如果減量后癥狀加重,要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3~12個(gè)月。靜脈途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥(前者有效率80%~90%;后者有效率60%~65%),局部給藥途徑不優(yōu)于全身給藥。常用的方法是甲潑尼龍500~1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療,隔日一次,連用3次。但需注意已有甲潑尼龍引起嚴(yán)重中毒性肝損害和死亡的報(bào)道,發(fā)生率為0.8%,可能與藥物的累積劑量有關(guān),所以糖皮質(zhì)激素的總劑量不宜超過4.5~6.0g。早期治療效果明顯則提示疾病預(yù)后良好。
(2)放射治療:適應(yīng)證與糖皮質(zhì)激素治療基本相同。有效率在60%,對近期的軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能障礙效果較好。醫(yī).學(xué)全在線提供quanxiangyun.cn推薦的總照射劑量在20Gy,在2周內(nèi)給予,2Gy/d。糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者是禁忌證。本療法可以單獨(dú)應(yīng)用或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。聯(lián)合應(yīng)用可以增加療效。
(3)眶減壓手術(shù):目的是切除眶壁和(或)球后纖維脂肪組織,增加眶容積。適應(yīng)證:①視神經(jīng)病變可能引起視力喪失;②復(fù)發(fā)性眼球半脫位導(dǎo)致牽拉視神經(jīng)可能引起視力喪失;③嚴(yán)重眼球突出引起角膜損傷。并發(fā)癥是手術(shù)可能引起復(fù)視或者加重復(fù)視,尤其在手術(shù)切除范圍擴(kuò)大者。
(4)控制甲亢:近期有3項(xiàng)臨床研究證實(shí)甲亢根治性治療可以改善GO的治療效果。但是對甲亢做根治性治療(131I或者手術(shù)切除),還是應(yīng)用ATD控制目前尚無定論。處于進(jìn)展期的GO患者在糖皮質(zhì)激素保護(hù)下對甲狀腺實(shí)施131I治療。甲狀腺功能低下可以加重GO以前已有報(bào)告,所以無論使用何種方法控制甲亢,使甲狀腺功能維持正常對GO都是有益的。
(七)妊娠期甲亢的治療
1.ATD治療  妊娠時(shí)可以給予ATD治療。因?yàn)锳TD可以通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能,盡可能地使用小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)控制甲亢的目的。首選PTU,因該藥不易通過胎盤。PTU初治劑量300mg/d,維持劑量50~150mg/d對胎兒是安全的。需要密切監(jiān)測孕婦的甲狀腺激素水平,血清TT4、FT4應(yīng)當(dāng)維持在妊娠期正常范圍的上限水平。不主張ATD治療同時(shí)合用L-T4,因?yàn)楹笳呖赡茉黾覣TD的治療劑量。
2.產(chǎn)后GD  在妊娠的后六個(gè)月,由于妊娠的免疫抑制作用,ATD的劑量可以減少。分娩以后,免疫抑制解除,GD易于復(fù)發(fā),ATD的需要量也增加。
3.手術(shù)治療  發(fā)生在妊娠初期的甲亢,經(jīng)PTU治療控制甲亢癥狀后,可選擇在妊娠4~6個(gè)月時(shí)做甲狀腺次全切除。
4.哺乳期的ATD治療  因?yàn)镻TU通過胎盤和進(jìn)入乳汁的比例均少于MMI,故PTU應(yīng)當(dāng)首選,一般認(rèn)為PTU 300mg/d對哺乳嬰兒是安全的。
(八)甲狀腺毒癥心臟病的治療
1.ATD治療  立即給予足量抗甲狀腺藥物,控制甲狀腺功能至正常。
2.131I治療  經(jīng)ATD控制甲狀腺毒癥癥狀后,盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。為防止放射性損傷后引起的一過性高甲狀腺激素血癥加重心臟病變,給予131I的同時(shí)需要給予β受體阻斷藥保護(hù)心臟;131I治療后兩周繼續(xù)給予ATD治療,等待131I發(fā)揮其完全破壞作用;131I治療后12個(gè)月內(nèi),調(diào)整ATD的劑量,嚴(yán)格控制甲狀腺功能在正常范圍;醫(yī).學(xué)全在線提供quanxiangyun.cn如果發(fā)生131I治療后甲減,應(yīng)用盡量小劑量的L-T4控制血清TSH在正常范圍,避免過量L-T4對心臟的副作用。
3.β受體阻斷藥  普萘洛爾可以控制心動過速,也可以用于由于心動過速導(dǎo)致的心力衰竭。為了克服普萘洛爾引起的抑制心肌收縮的副作用,需要同時(shí)使用洋地黃制劑。
4.處理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施與未合并甲亢者相同。但是糾正的難度加大。洋地黃的用量也要增加。
5.心房纖顫可以被普萘洛爾和(或)洋地黃控制。控制甲亢后可以施行電轉(zhuǎn)律。
(滕衛(wèi)平)

 

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