2012年度醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格腫瘤學(xué)評(píng)審申報(bào)復(fù)習(xí)資料(三)
肝癌
一、流行病學(xué)
肝癌高發(fā)于東亞、東南亞、東非、中非和南非等。我國(guó)屬肝癌高發(fā)國(guó)家，我國(guó)肝癌發(fā)病率居世界首位，肝癌死亡率在我國(guó)占惡生腫瘤死亡率的第二位在世界居第三位。江蘇啟東、福建同安、廣東順德、廣西扶緩為著名高發(fā)區(qū)，其死亡率達(dá)30／10萬以上。我國(guó)肝癌男女比例3：1。
二、病因
我國(guó)腫瘤的主要病因有乙型和丙型病毒性肝炎感染，食物中的黃曲毒素污染，以及農(nóng)村中飲水污染，另有吸煙、飲酒、遺傳、微量元素（低硒、鉬、錳、鋅和高鐵、鎳、砷)等因素。
三、分子生物學(xué)基礎(chǔ)
肝癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多因素、多階段的過程。其根本的變化是多種基因?qū)е赂渭?xì)胞遺傳學(xué)特性的改變�？赡苡卸鄠�(gè)癌基因在不同時(shí)期的激活，并可能有多個(gè)抑癌基因的失活。肝癌發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)包括：染色體畸變、癌基因的激活、生長(zhǎng)因子及其受體的異常、抑癌基因的失活等。肝癌已發(fā)現(xiàn)的癌基因激活包括N-ras、H-ras、c-myc、c-fos、c-ets-2、c-erb-B2。已發(fā)現(xiàn)的抑癌基因失活包括p53、TRR、CDKN2等。
四、病理
（一)大體分型：塊狀型、結(jié)節(jié)型、小癌型、彌漫型，或膨脹型、浸潤(rùn)型、混合型、特殊型。
（二)組織學(xué)分型：原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌、-肝細(xì)胞及膽管細(xì)胞混合癌。肝細(xì)胞癌中有一特殊亞型——纖維板層型肝癌，預(yù)后較好，我國(guó)少見。我國(guó)原發(fā)性肝癌90％以上為肝細(xì)胞癌。
（三)早期肝癌或小肝癌(≤3em)的病理特點(diǎn)：常為單個(gè)結(jié)節(jié)，無血管侵犯；常有包膜；細(xì)胞分化較好；癌檢較少；二倍體較多。
（四)我國(guó)肝細(xì)胞肝癌85％-90％有肝硬化背景，多為乙型肝炎后肝硬化，醫(yī),,學(xué)全在.線提.供quanxiangyun.cn肝硬化病人合并腫瘤者可達(dá)50％左右，膽管細(xì)胞癌則多無肝硬化或病毒性肝炎背景。
五、臨床表現(xiàn)
肝癌的癥狀主要來自肝癌本身和其肝病背景。早期可無癥狀。通常直徑5cm以下小肝癌70％左右無癥狀，無癥狀的亞臨床肝癌亦70％左右為小肝癌。
（一)癥狀：主要有上腹痛，不適，納差，腹脹，乏力，消瘦，腹部腫塊，發(fā)熱，黃疸等，但這些多屬中、晚期癥狀，肝癌結(jié)節(jié)破裂可出現(xiàn)腹痛。另外，還可出現(xiàn)腹瀉，右肩痛，鼻出血，上消化道出血等。
（二)體征：肝大，上腹腫塊，黃疽，腹水，脾大，下肢水腫，肝掌，蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張等。
（三)癌旁綜合征：較少見，有紅細(xì)胞增多癥、低血糖癥，均約占肝癌病人10％左右，另有高鈣血癥、高纖維蛋白原血癥、高膽固醇血癥等。
（四)病情進(jìn)展，發(fā)生轉(zhuǎn)移漸多，多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，然后至肝外如肺、骨、腎上腺，腦等。淋巴轉(zhuǎn)移首先見于肝門淋巴結(jié)，有時(shí)可見左鎖骨上淋巴結(jié)。肝癌還可直接侵犯鄰近臟器如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。
（五)并發(fā)癥常見者包括：肝癌結(jié)節(jié)破裂，上消化道出血，肝功能障礙，胸水、感染等
六、診斷
有癥狀的大肝癌，診斷不難。小肝癌應(yīng)結(jié)合不同的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查。
1. 超聲顯像：是目前肝癌最常用的定位診斷方法。超聲的價(jià)值和優(yōu)缺點(diǎn)。
2. CT：肝癌定位的常規(guī)檢查，與超聲相互補(bǔ)充。CT的價(jià)值和優(yōu)缺點(diǎn)。
3. MRI：與CT等相比，MRI有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。
4. 放射性核素顯像，應(yīng)用于肝癌檢查相對(duì)較少。SPECT(單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀)，PET(電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像)，PET-CT診斷肝癌的價(jià)值。
5. 肝動(dòng)脈造影：屬侵人性檢查，不如超聲、CT、MRI常用，僅在上述檢查仍未能定位時(shí)用。肝動(dòng)脈造影的指征。
6. B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，無手術(shù)指征病人，可借此獲病理診斷，通常較多用于AFP陰性者，為有創(chuàng)檢查，有一定并發(fā)癥和潛在危險(xiǎn)。
7. 肝癌標(biāo)記物：甲胎蛋白（AFP)成人備清值升高提示肝細(xì)胞肝癌或生殖腺胚胎癌，妊娠，肝病活動(dòng)期，繼發(fā)性肝癌和少數(shù)消化道腫瘤亦可升高。仍為肝細(xì)胞癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記物，肝癌病人60-70%AFP增高。凡AFP>500μg/L持續(xù)1個(gè)月或>200μg/L持續(xù)2個(gè)月前無肝病活動(dòng)證據(jù)，可排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，應(yīng)高度懷疑肝癌。AFP的臨床價(jià)值，AFP的異質(zhì)體與原搞；異常凝血原（DCP)巖藻糖苷酶（AFU)，r-氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ)等可作考慮，與AFP互補(bǔ)。
8. 鑒別診斷
（1)AFP陽(yáng)性者：妊娠，生殖腺胚胎腫瘤，肝炎，肝硬化活動(dòng)期，消化道癌如胃癌、胰腺癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)。
（2)AFP陰性者：肝血管瘤，繼發(fā)性肝癌，肝腺癌，局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH)，炎性假瘤，肝脂肪瘤等。
七、臨床分期
1. 我國(guó)(1977)臨床分期方案：I期(亞臨床期)，Ⅱ期(臨床期．)，Ⅲ期(晚期)。
2. UICC的肝癌TNM分期：主要依據(jù)體檢，影像學(xué)和(或)手術(shù)探查。原發(fā)腫瘤T(TI-T4)，N1有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步分為I-Ⅳ期。
3. AJCC分期第六版：
原發(fā)腫瘤(T)
TX 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估
T0 沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)
T1 鼓勵(lì)腫瘤沒有血管侵犯
T2 孤立腫瘤伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤最大徑小于等于5cm
T3 多發(fā)腫瘤最大徑大于5cm或者腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈分支
T4 腫瘤直接侵犯鄰近器官（膽囊除外)或者穿透臟層腹膜
區(qū)域淋巴結(jié)（N)
NX 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評(píng)估
N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
