2012年度湖南省醫(yī)學(xué)高級職稱資格婦產(chǎn)科學(xué)考試復(fù)習(xí)案例分析題（一)
李某，30歲．已婚，G２P１，因停經(jīng)8個多月，血壓升高12天，腹痛伴陰道流血4小時于2001年4月12日3 Am急診抬入醫(yī)院。病人LMP 2000年7月23日，停經(jīng)40余天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，3個多月后消失，妊娠4個多月感胎動，妊娠5個月首次產(chǎn)前檢查。測血壓90／60 mmHg。入院12天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高130／90 mmHg，胎心胎動正常,水腫（++++)無頭昏、頭痛，給予休息、降壓處理，11日晚上11時30分突感持續(xù)性腹痛，進行性加重，伴有惡心、嘔吐、出汗及陰道流血，救護車急送入院。體格檢查：T：37℃，R22次分/，120次/分，BP80/50mmHg，急性重病容，面色蒼白，神志清楚，查體合作，心率120次/分，律齊，雙下肢、會陰部及腹壁凹陷性水腫，產(chǎn)科情況：腹壁膨隆，如孕月大小，子宮底劍下2橫指，張力高，板狀，子宮左側(cè)壁有明顯壓痛，胎心音、胎方位不清，肛門檢查子宮頸管未消，宮口指尖，先露高浮。醫(yī)學(xué)全在,線quanxiangyun.cn實驗室檢查：Hb80g/L，WBC12.5×109/ L，N0.81，L0.19，PLT86×109/L，尿蛋白(+++)。
◆ 試述該病人的入院診斷和診斷依據(jù)？
◆ 對該病人如何進一步檢查和處理？
答案：
◆診斷：1、宮內(nèi)妊娠37+3周，2、重度子癇前期，3、胎盤早剝，4、失血性休克，5、失血性貧血
◆ 診斷依據(jù)：
1、停經(jīng)8個多月，血壓升高12天，腹痛伴陰道流血4小時。
2、體格檢查示脈搏120次/min，呼吸22次/min，血壓80/50mmHg，急性重病容，面色蒼白，神清合作，心率120次/min ，律齊，雙下肢、會陰部及腹壁凹陷性水腫。基礎(chǔ)血壓90／60 mmHg, 12天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高130／90 mmHg， 較基礎(chǔ)血壓升高30／15 mmHg 。
3、產(chǎn)科情況：腹壁膨隆，如孕月大小，子宮底劍下2橫指，張力高，板狀，子宮左側(cè)壁有明顯壓痛，胎心音、胎方位不清，肛門檢查子宮頸管未消，宮口指尖，先露高浮。
4、實驗室檢查：Hb80g/L，尿蛋白(+++)
◆ 需進一步做的檢查：凝血功能，肝、腎功能，DIC全套，B超等檢查。醫(yī)學(xué)全在,線quanxiangyun.cn
◆ 處理：輸血、輸液抗休克同時，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。預(yù)防產(chǎn)后出血和急性腎衰竭、DIC.
臨床思維：胎 盤 早 剝
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝的發(fā)病機制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與血管病變、機械性因素如外傷(特別是腹部直接受撞擊)、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、子宮體積驟然縮小、子宮靜脈壓突然升高等因素有關(guān)。
胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種。胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。嚴重的胎盤早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。
在臨床上將胎盤早剝分為Ⅰ度（剝離面小，患者無腹痛或腹痛 輕微)，Ⅱ度（胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3)、、Ⅲ度（胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2)。臨床診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查。
常用的輔助檢查為B型超聲。正常胎盤B型超聲圖像應(yīng)緊貼子宮體部后壁、前壁或側(cè)壁，若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個，并見胎盤增厚。實驗室檢查主要了解貧血程度與凝血功能。若并發(fā)DIC時進行篩選試驗(血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。
輕型胎盤早剝的癥狀主要與前置胎盤相鑒別。體征不明顯，quanxiangyun.cn應(yīng)仔細觀察分析，并借助B型超聲確定診斷。重型胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無困難，應(yīng)判斷其嚴重程度并借助實驗室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，主要與先兆子宮破裂相鑒別。附著在子宮后壁的胎盤早剝不易診斷，其特點為原因不明的子宮張力增高并非羊水過多，且未臨產(chǎn)，伴妊高征者更應(yīng)懷疑胎盤早剝。
重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)患者可能發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭，如胎盤早剝面積超過胎盤面積的1/2時，胎兒多缺氧死亡。
對孕婦加強產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強孕婦管理。妊娠晚期避免長時間仰臥位與外傷。行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時操作必須輕柔，不能強行倒轉(zhuǎn)。醫(yī)學(xué)全在,線quanxiangyun.cn對羊水過多與多胎妊娠分娩時，避免宮內(nèi)壓驟減。行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時避開胎盤。人工破膜時，應(yīng)選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放出羊水等措施來預(yù)防胎盤早剝。
胎盤早剝的處理原則：糾正休克、及時終止妊娠及對并發(fā)癥處理。
