2012年度遼寧省普通內(nèi)科衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱專業(yè)實踐技能考試題庫(五)
【診斷與鑒別診斷】
(一)抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征的主要診斷依據(jù)
①血清鈉降低(常低于130mmol/L);②尿鈉增高常超過30mmol/L;③血漿滲透壓降低(常低于270mOsm/L);④尿滲透壓超過血漿滲透壓;⑤有關(guān)原發(fā)病或用藥史;⑥血漿AVP增高對SIADH的診斷有重要意義,在正常情況下,當(dāng)細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài),AVP的釋放被抑制,血漿AVP常明顯降低或不能測得;但在SIADH患者,血漿AVP常不適當(dāng)?shù)卦龈;醫(yī)學(xué).全在.,線提,供quanxiangyun.cn⑦無水腫,腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能正常。
(二)鑒別診斷
低鈉血癥與低滲血癥的病因多種多樣,主要鑒別如下。
1.腎失鈉所致低鈉血癥 特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、失鹽性腎病、醛固酮減少癥、Fanconi綜合征、利尿藥治療等均可導(dǎo)致腎小管重吸收鈉減少,尿鈉排泄增多而致低鈉血癥。常有原發(fā)疾病及失水表現(xiàn),血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正常或增高,血尿素氮常降低。
2.胃腸消化液喪失 如腹瀉、嘔吐,及胃腸、膽道、胰腺造瘺或胃腸減壓等都可失去大量消化液而致低鈉血癥,常有原發(fā)疾病史,且尿鈉常低于30mmol/L。
3.甲狀腺功能減退癥 有時也可出現(xiàn)低鈉血癥,可能由于AVP釋放過多或由于腎不能排出稀釋尿所致。但甲狀腺功能減退癥嚴(yán)重者伴有黏液性水腫等表現(xiàn),結(jié)合甲狀腺功能檢查不難診斷。
4.頑固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或腎病綜合征等 可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥,但這些患者各有相應(yīng)原發(fā)病的特征,且常伴明顯水腫、腹水,尿鈉常降低。
5.精神性煩渴 由于飲水過多,也可引起低鈉血癥與血漿滲透壓降低,但尿滲透壓明顯降低,易與SIADH鑒別。
6.腦性鹽耗綜合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS) 本癥是在顱內(nèi)疾病的過程中腎不能保存鈉而導(dǎo)致進(jìn)行性尿鈉自尿中大量流失,并帶走過多的水分,從而導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液容量的下降。CSWS的主要臨床表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量;而SIADH是正常血容量或血容量輕度增加,這是與CSWS的主要區(qū)別。醫(yī).學(xué),全 在線提供quanxiangyun.cn此外,CSWS對鈉和血容量的補(bǔ)充有效,而限水治療無效,反而使病情惡化。
(三)抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征的病因診斷
首先考慮惡性腫瘤的可能性,特別是肺燕麥細(xì)胞癌,有時可先出現(xiàn)SIADH,以后再出現(xiàn)肺癌的X線發(fā)現(xiàn)。其次應(yīng)除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺部感染、藥物等因素。
【治療】
(一)病因治療
糾正基礎(chǔ)疾病。藥物引起者需立即停藥。
(二)對癥治療
限制水?dāng)z入對控制癥狀十分重要,輕度SIADH患者每天攝人量限制在不顯性丟失和尿液排出量的總和之下(0.8~1.0L),癥狀即可好轉(zhuǎn),體重下降,血清鈉與滲透壓隨之增加,尿鈉排出隨之減少。嚴(yán)重患者伴有神志錯亂、驚厥或昏迷時,可靜脈輸注3%氯化鈉溶液,滴速為每小時1~2ml/kg,使血清鈉逐步上升,癥狀改善。醫(yī).學(xué),全 在線提供quanxiangyun.cn控制血鈉每小時升高速度不超過1~2mmol/L,一般初步恢復(fù)至125mmol/L左右,患者病情改善,即停止高滲鹽水滴注,繼續(xù)采用其他治療措施。如血鈉升高過速,可引起中樞性腦橋脫髓鞘病變。有嚴(yán)重水中毒者,可同時注射呋塞米20~40mg,排出水分,以免心臟負(fù)荷過重,但必須糾正因呋塞米引起的低鉀或其他電解質(zhì)的喪失。
(三)抗利尿激素分泌抑制或(和)活性拮抗藥物
地美環(huán)素(demeclocycline)可拮抗AVP作用于腎小管上皮細(xì)胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用,抑制腎小管重吸收水分。醫(yī).學(xué),全 在線提供quanxiangyun.cn曾在肺癌所致的SIADH患者中試用,每日900~1200mg,分3次口服,可引起等滲性或低滲性利尿,低鈉血癥改善。該藥可引起氮質(zhì)血癥,但停藥后即可消失,對限制水分難以控制者,可采用本藥治療。鋰鹽也可阻礙AVP對腎小管的作用,但毒性較大,應(yīng)用時應(yīng)慎重。苯妥英鈉可抑制神經(jīng)垂體加壓素的釋放,對有些患者有效。
【預(yù)后】
SIADH的預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病。由藥物、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逆性疾病所致者,常為一過性,預(yù)后良好。由惡性腫瘤如肺癌、胰腺癌等所致者,預(yù)后較差。
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