如果穿刺放液可能是創(chuàng)傷性(即血性)或如果需要準確地細胞計數(shù)(如需要檢出蛛網(wǎng)膜下腔出血),則需要送檢4管腦脊液,將第一管和最后一管送檢細胞數(shù),并將二者比較(見創(chuàng)傷性腰穿,P164)。
如果需要特殊培養(yǎng)(如抗酸、真菌、病毒),應在管上標明培養(yǎng)(C—S)。如果想行CSF的細胞學檢查(如檢出癌性腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤)則至少需要管中有10ml CSF以進行病理學檢測。
腦穿并發(fā)癥
殘疾或持續(xù)性癥狀(定義為持續(xù)7天以上的頭痛、顱神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎和神經(jīng)根或周圍神經(jīng)損傷)的總體發(fā)生率估計為0.1-0.5%52。嚴重的副作用包括腦疝、感染、硬膜下血腫或滲漏和蛛網(wǎng)膜下腔出血少見53 P(171-2)。
可能的并發(fā)癥包括:
1.小腦扁桃體疝:
A.占位性病變引起的急性腦疝(見下)
B.慢性小扁桃體疝(獲得性Chiari I畸形):有人報道在反復腰穿后CSF漏可以引起。
2.感染(脊膜炎)
3.脊髓性頭痛:通常為體位性(躺下后減輕)(見下)
4.脊膜下血腫:通常只見于凝血機制障礙(見P341)。
5.表皮樣囊腫:穿刺不用針芯時發(fā)生率增加(移植上皮細胞)55-57。
6.穿刺針損傷神經(jīng)根:通常引起一過性神經(jīng)根痛,有些可引起永久性radiculopathy。
7.顱內(nèi)硬膜下水瘤或血腫58-59(少見)
8.前庭耳蝸功能失調66:可以發(fā)生突發(fā)性聽力喪失,理論上可以源于耳蝸開放109。診斷力圖測定聽力喪失程度。治療:臥床幾天,強的松60mg/d,2-3周后逐漸減量。
9.眼動異常
A.外展麻痹:幾科全是單側性,多于腰穿后5-14天出現(xiàn),通常4-6周后恢復 61。
10.硬膜竇血栓62(通常伴有潛在血栓形成傾向)
腰穿引起小腦扁桃體下疝的風險
什么時候先行腰穿放液(節(jié)省時間),什么時候應在腰穿前行CT檢查以除外顱內(nèi)占位病變(為了安全)是一個有爭議的問題。
爭論
開始應用抗生素的時間是影響腦膜炎預后的重要因素。時間對于社區(qū)獲得性腦膜炎來說比神外手術后腦膜炎更重要。醫(yī)學全在線quanxiangyun.cn
對顱內(nèi)占位病變的患者行腰穿檢查,其理論上的風險在于壓力的改變可以誘發(fā)小腦扁桃體下疝。
未行腰穿就選[擇抗生素可能增加治療腦膜炎的困難,或抗生素的治療方案難以優(yōu)化。
臨床估計的腰穿禁忌癥并不可靠,顱內(nèi)壓增高至少6小時后才引起視乳頭水腫,且絕大多數(shù)患者的視乳頭水腫出現(xiàn)在顱內(nèi)壓增高后的24小時以上。因此,無視乳頭水腫并不說明沒有顱內(nèi)壓增高。再有,某些條件下的視乳頭水腫并不應為腰穿的禁忌癥(如特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥,對于此病腰穿是治療措施之一。見P471)
CT多位于急診室,CT檢查只會有幾分鐘的延遲,而一個合格的醫(yī)師可以馬上讀片。
歷史性資料
約在1950年以前,腰穿引起的腦疝更為常見。那時尚無CT,甚至當患者有明顯顱內(nèi)壓增高體征時也行腰穿檢查;大號的穿刺針(12,16號)較為常用,且為了治療目的,放出腦脊液往往較多。1969年有人報道了腰穿后30例患者癥狀加重63;73%有定位癥狀(偏癱、瞳孔不等…);30%視乳頭水腫。首次腰穿后,5例腦膿腫患者的癥狀沒有一例加重。
在一組129例顱內(nèi)高壓的患者中64,這種并發(fā)癥的發(fā)生率為6%;然而,有些并發(fā)癥可能與腰穿無關,且很多患者為肢體癥狀加重。7組共418例患者中,這種并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%64。
結論
腦疝作為腰穿的結果一直僅僅報道于嚴重的非感染過程。常常伴隨占位效應(定位征、視乳頭水腫)。因此,在那些沒有定位征和視乳頭水腫的可疑腦膜炎患者,如果CT檢查不能在幾分鐘內(nèi)完成,而腰穿應用≤20號穿刺針穿刺且僅放出數(shù)ml腦脊液。在這種情況下,腰穿的好處勝過腰穿的風險。如果僅僅放數(shù)ml腦脊液而患者癥狀急性加重,這一不可能的事件發(fā)生時,(非正規(guī)的)建議立即經(jīng)腰穿針注入相同體積的液體。