2012年度湖南省衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱神經(jīng)外科學(xué)考試試題(三)

5個(gè)月的嬰兒脊髓和脊柱一樣長，之后，脊柱生長速度明顯快于脊髓。結(jié)果成人圓錐位于脊膜鞘末端的嘴側(cè)。圓錐位于L1椎體中1/3者占51-68%（最常見的位置)；T2-L1之間者約占30%，L2-3之間者約占10%（94%脊髓終止于L1-L2椎體49)，脊髓硬膜囊約終止于S2。在大多數(shù)成人，嵴間線（回腸頂?shù)纳暇?平L4棘突或平L4，5棘突間隙。
過程
對于成人腰穿：多采用L4-5間隙（平嵴間線或稍低于嵴間線)或上一個(gè)平面（L3-4)。對于兒童：L4-5較L3-4更常用。
至少在穿過皮膚或皮下組織時(shí)應(yīng)帶針芯，以免將上皮細(xì)胞移植入椎管內(nèi)形成醫(yī)源性表皮樣腫瘤（詳見下面的腰穿并發(fā)癥)。針尖稍向頭側(cè)傾斜（平行于棘突)，通常稍下垂指向床（指向臍)。如果用Quincke腰穿針（標(biāo)準(zhǔn))，針尖的斜面應(yīng)平行于脊柱的長軸，以減少腰穿后頭痛（詳見針型P613)的發(fā)生率。針尖觸及骨質(zhì)通常是由于偏離了中線方向而不是偏離了頭-尾方向。調(diào)整方向時(shí)應(yīng)先將針提至皮下再改變方向穿刺。
醫(yī)學(xué)全在,線quanxiangyun.cn如穿刺過程中病人感到向下放射的疼痛，通常提示針尖觸到了神經(jīng)根。應(yīng)立即退針，重新穿刺時(shí)針尖應(yīng)稍指向疼痛腿的對側(cè)。
開放壓力
開放壓力（OP)在每一次腰穿刺均應(yīng)檢測和記錄。為了更有意義，病人應(yīng)躺平并盡可能地放松（應(yīng)避免胎兒體位)，床面要平，隨呼吸腦脊液壓力的波動是腦脊液通暢的標(biāo)志（壓力的波動與呼吸引起下腔靜脈的壓力變化有關(guān)。吸氣時(shí)壓力增高，呼氣時(shí)壓力降低50)。見表7-1，P164。
Queckenstedt試驗(yàn)：如懷疑有蛛網(wǎng)膜下腔梗阻（如脊髓腫瘤)可行此實(shí)驗(yàn)。壓迫頸靜脈（JV)，先一側(cè)后兩側(cè)（不要壓頸動脈)，如果無梗阻，壓力可上升10-20cm水柱，放松JV后10秒鐘內(nèi)壓力降至初始水平51（P11)，如可疑有顱內(nèi)占位性病變不要壓迫JV。
實(shí)驗(yàn)室分析
常規(guī)送檢三管腦脊液，見個(gè)3-3，結(jié)果分析見表7-5 P166。
表23－3CSF常規(guī)檢查
實(shí)驗(yàn)如無穿刺損傷如有穿刺損傷
細(xì)胞計(jì)數(shù)－管1
培養(yǎng)和藥敏管1管2
蛋白和葡萄糖管2管3
細(xì)胞計(jì)數(shù)管3管4

如果穿刺放液可能是創(chuàng)傷性（即血性)或如果需要準(zhǔn)確地細(xì)胞計(jì)數(shù)（如需要檢出蛛網(wǎng)膜下腔出血)，則需要送檢4管腦脊液，將第一管和最后一管送檢細(xì)胞數(shù)，并將二者比較（見創(chuàng)傷性腰穿，P164)。
如果需要特殊培養(yǎng)（如抗酸、真菌、病毒)，應(yīng)在管上標(biāo)明培養(yǎng)（C—S)。如果想行CSF的細(xì)胞學(xué)檢查（如檢出癌性腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤)則至少需要管中有10ml CSF以進(jìn)行病理學(xué)檢測。
腦穿并發(fā)癥
殘疾或持續(xù)性癥狀（定義為持續(xù)7天以上的頭痛、顱神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎和神經(jīng)根或周圍神經(jīng)損傷)的總體發(fā)生率估計(jì)為0.1-0.5%52。嚴(yán)重的副作用包括腦疝、感染、硬膜下血腫或滲漏和蛛網(wǎng)膜下腔出血少見53 P（171-2)。
可能的并發(fā)癥包括：
1．小腦扁桃體疝：
A．占位性病變引起的急性腦疝（見下)
B．慢性小扁桃體疝（獲得性Chiari I畸形)：有人報(bào)道在反復(fù)腰穿后CSF漏可以引起。
2．感染（脊膜炎)
3．脊髓性頭痛：通常為體位性（躺下后減輕)（見下)
4．脊膜下血腫：通常只見于凝血機(jī)制障礙（見P341)。
5．表皮樣囊腫：穿刺不用針芯時(shí)發(fā)生率增加（移植上皮細(xì)胞)55-57。
6．穿刺針損傷神經(jīng)根：通常引起一過性神經(jīng)根痛，有些可引起永久性radiculopathy。
7．顱內(nèi)硬膜下水瘤或血腫58-59（少見)
8．前庭耳蝸功能失調(diào)66：可以發(fā)生突發(fā)性聽力喪失，理論上可以源于耳蝸開放109。診斷力圖測定聽力喪失程度。治療：臥床幾天，強(qiáng)的松60mg/d，2-3周后逐漸減量。
9．眼動異常
A．外展麻痹：幾科全是單側(cè)性，多于腰穿后5-14天出現(xiàn)，通常4-6周后恢復(fù) 61。
10．硬膜竇血栓62（通常伴有潛在血栓形成傾向)

腰穿引起小腦扁桃體下疝的風(fēng)險(xiǎn)
什么時(shí)候先行腰穿放液（節(jié)省時(shí)間)，什么時(shí)候應(yīng)在腰穿前行CT檢查以除外顱內(nèi)占位病變（為了安全)是一個(gè)有爭議的問題。
爭論
開始應(yīng)用抗生素的時(shí)間是影響腦膜炎預(yù)后的重要因素。時(shí)間對于社區(qū)獲得性腦膜炎來說比神外手術(shù)后腦膜炎更重要。醫(yī)學(xué)全在線quanxiangyun.cn
對顱內(nèi)占位病變的患者行腰穿檢查，其理論上的風(fēng)險(xiǎn)在于壓力的改變可以誘發(fā)小腦扁桃體下疝。
未行腰穿就選[擇抗生素可能增加治療腦膜炎的困難，或抗生素的治療方案難以優(yōu)化。
臨床估計(jì)的腰穿禁忌癥并不可靠，顱內(nèi)壓增高至少6小時(shí)后才引起視乳頭水腫，且絕大多數(shù)患者的視乳頭水腫出現(xiàn)在顱內(nèi)壓增高后的24小時(shí)以上。因此，無視乳頭水腫并不說明沒有顱內(nèi)壓增高。再有，某些條件下的視乳頭水腫并不應(yīng)為腰穿的禁忌癥（如特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥，對于此病腰穿是治療措施之一。見P471)
CT多位于急診室，CT檢查只會有幾分鐘的延遲，而一個(gè)合格的醫(yī)師可以馬上讀片。
歷史性資料
約在1950年以前，腰穿引起的腦疝更為常見。那時(shí)尚無CT，甚至當(dāng)患者有明顯顱內(nèi)壓增高體征時(shí)也行腰穿檢查；大號的穿刺針（12，16號)較為常用，且為了治療目的，放出腦脊液往往較多。1969年有人報(bào)道了腰穿后30例患者癥狀加重63；73%有定位癥狀（偏癱、瞳孔不等…)；30%視乳頭水腫。首次腰穿后，5例腦膿腫患者的癥狀沒有一例加重。
在一組129例顱內(nèi)高壓的患者中64，這種并發(fā)癥的發(fā)生率為6%；然而，有些并發(fā)癥可能與腰穿無關(guān)，且很多患者為肢體癥狀加重。7組共418例患者中，這種并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%64。
結(jié)論
腦疝作為腰穿的結(jié)果一直僅僅報(bào)道于嚴(yán)重的非感染過程。常常伴隨占位效應(yīng)（定位征、視乳頭水腫)。因此，在那些沒有定位征和視乳頭水腫的可疑腦膜炎患者，如果CT檢查不能在幾分鐘內(nèi)完成，而腰穿應(yīng)用≤20號穿刺針穿刺且僅放出數(shù)ml腦脊液。在這種情況下，腰穿的好處勝過腰穿的風(fēng)險(xiǎn)。如果僅僅放數(shù)ml腦脊液而患者癥狀急性加重，這一不可能的事件發(fā)生時(shí)，（非正規(guī)的)建議立即經(jīng)腰穿針注入相同體積的液體。

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