腰穿后頭痛
頭痛的特點(diǎn)和治療見P63。腰穿后頭痛(PLPH)的發(fā)生與很多醫(yī)生無法控制的因素有關(guān):年齡、性別、妊娠、既往PLPH史。醫(yī)生可控制的因素包括:
1.穿刺針型號
A.Quincke針:尖端為斜面(標(biāo)準(zhǔn)腰穿針)。用20和22號Quincke針腰穿的PLPH發(fā)生率為36%65
B.無創(chuàng)傷穿刺針:很多型號可用。很多為“鉛筆尖”形,穿刺后造成一個小洞,硬膜漏的發(fā)生率低66
2.穿刺針號碼:較大號穿刺針引起的風(fēng)險較大67
3.斜面方向:斜面平行為硬膜纖維方向時可減少PLPH的發(fā)生68
4.硬膜穿刺的次數(shù)(醫(yī)生難以完全控制)
不影響PLPH發(fā)生率的因素:
1.腰穿后患者的體位(好象不能防止PLPH,但可以延遲癥狀的出現(xiàn)69,70)quanxiangyun.cn
2.腰穿時放出的腦脊液量
23.7.4 C1-2穿刺和腦池穿刺放液
指征
當(dāng)腰穿獲得CSF較困難或腰穿禁忌(腰蛛網(wǎng)膜炎、過于肥胖)或經(jīng)腰穿注射造影劑顯示蛛網(wǎng)膜下腔嘴部有梗阻,需經(jīng)C1-2或腦池穿刺注入增強(qiáng)劑以顯示嘴部梗阻范圍者。在這種穿刺中,脊髓性頭痛出現(xiàn)率通常較腰穿低,C1-2穿刺較腦池穿刺更安全。
禁忌癥:Chiari畸形病人(脊髓脊膜膨出者多見),因?yàn)橛行∧X扁桃體下疝及脊髓扭轉(zhuǎn)。
腦脊液中葡萄糖和蛋白的正常值范圍僅與LP的CSF相關(guān)值輕微不同。側(cè)方穿刺的平均開放壓力為18cm水柱。
C1-2穿刺
即眾所周知的頸椎側(cè)方穿刺。設(shè)備:腰穿盤(標(biāo)本管、利多卡因、脊髓穿刺針、造影設(shè)備、注射增強(qiáng)劑的延長管)、20號脊椎穿刺針,如果需要可以注射增強(qiáng)劑(如Ioherol®)。最好在造影設(shè)備監(jiān)測下進(jìn)行操作。也有報(bào)道不需要造影完全靠患者配合進(jìn)行操作者71。
患者體位:去枕仰臥,頭放正。避免頭部扭轉(zhuǎn)。否則椎動脈(VA)可能位于穿刺范圍72。置頭部于造影設(shè)備(由于操作困難,也可用平放的C型臂)。如果用碘制劑進(jìn)行脊髓造影,應(yīng)將頭部抬高,以免造影劑進(jìn)入后顱凹;如患者有頸椎損傷,可將整個床放在可翻轉(zhuǎn)的Trendelenburg上。穿刺點(diǎn):乳突尖下方1cm。進(jìn)針:用25號針,局麻后,在造影設(shè)備下,用大一點(diǎn)的穿刺針(如21號針)向C1-2間隙進(jìn)針,邊進(jìn)針邊注射局麻藥:指向骨性椎管的后1/3(或椎管前2-3mm)(“X”見圖23-1)。保留此穿刺針作為標(biāo)記物。平行于標(biāo)記針刺入20號穿刺針,在造影設(shè)備下證實(shí)穿刺路徑。如果不用造影設(shè)備,可自標(biāo)記物插入穿刺針,平行于床面進(jìn)針,進(jìn)針方向與頸部垂直71。如果穿刺針進(jìn)得很深卻沒有穿刺到骨質(zhì)和CSF,很可能是穿刺點(diǎn)過于靠后的原因。如果穿刺針觸及骨質(zhì),應(yīng)向后調(diào)整重新穿刺?梢愿械綆讉“落空感”,且應(yīng)在檢查是否有CSF流出時才拔出針芯。對大多數(shù)成人來說,頸蛛網(wǎng)膜下腔距頸部皮膚表面約5-6cm73。應(yīng)比腰穿時更為緩慢小心地進(jìn)針。
頸髓造影注射碘增強(qiáng)劑,即約5ml=180mg% Iohexol®,在熒光造影設(shè)備下觀察(應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔可見)。
風(fēng)險
有人報(bào)道一例因刺及異常走行的椎動脈(約0.4%)致硬膜下血腫致死的病人74。如刺及椎動脈,應(yīng)退針,局部壓迫。刺及上頸髓/下延髓(即使這樣,嚴(yán)重的并發(fā)癥仍少見),顱內(nèi)高壓可致腦疝(同腰穿)。
腦池穿刺放液
枕下穿刺可達(dá)枕大池。通;颊呷∽,頸部輕屈曲75。剃除表面毛發(fā)。局部浸潤麻醉,用20號穿刺針,沿中線于枕外粗隆與C2棘突間刺入,向上指向眉間,直至穿刺針觸及枕骨或進(jìn)入枕大池。如果觸及枕骨,輕退針,稍向下穿刺,不斷重復(fù)這一操作,直至穿刺成功(“沿枕骨向下一點(diǎn)點(diǎn)移動”),直到進(jìn)入枕大池(可感到“落空感“)。
枕部皮膚至枕大池的距離為4-6cm,從枕部硬膜至延髓的距離約為2.5cm。由于針尖頂著硬膜移向延髓,在進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔前,針尖可能距離延髓很近。
風(fēng)險
1.枕大池出血:可能由于刺及大血管71
2.刺傷延髓:可引起嘔吐、呼吸障礙
3.在老年人,positioning may compromise blood flow in the 椎動脈
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