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2012年度新疆維吾爾族自治區(qū)衛(wèi)生高級職稱考試內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師考試題庫(二)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-10-9 高級職稱考試論壇

2012年度新疆維吾爾族自治區(qū)衛(wèi)生高級職稱考試內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師考試題庫(二)

 

【診斷與鑒別診斷】
胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個步驟。
(一)確定有無胸腔積液
中量以上的胸腔積液診斷不難,癥狀和體征均較明顯。少量積液(0.3L)僅表現(xiàn)肋隔角變鈍,有時易與胸膜粘連混淆,可行患側(cè)臥位胸片,液體可散開于肺外帶。體征上需與胸膜增厚鑒別,胸膜增厚叩診濁音,聽診呼吸音減弱,但往往伴有胸廓扁平或塌陷,肋間隙變窄,氣管向患側(cè)移位,語音傳導(dǎo)增強(qiáng)等體征。B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。
(二)區(qū)別漏出液和滲出液
診斷性胸腔穿刺可區(qū)別積液的性質(zhì)。漏出液外觀清澈透明,無色或淺黃色,不凝固;而滲出液外觀顏色深,呈透明或混濁的草黃或棕黃色,或血性,可自行凝固。兩者劃分標(biāo)準(zhǔn)多根據(jù)比重(以1.018為界)、蛋白質(zhì)含量(以30g/L為界)、細(xì)胞數(shù)(以500×109/L為界),小于以上界限為漏出液,反之為滲出液,但其診斷的敏感性和特異性較差。醫(yī)學(xué)全在,線quanxiangyun.cn目前多根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn),尤其對蛋白質(zhì)濃度在25-35g/L者,符合以下任何1條可診斷為滲出液;①胸腔積液/血清蛋白比例>0 .5;② 胸腔積液/血清LDH比例>0.6;③ 胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外,診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度>1.56mmol/L,胸腔積液/血清膽紅素比例>0.6,血清-胸腔積液清蛋白梯度<12g/L。有些積液難以確切地劃入漏出液或滲出液,見于惡性胸腔積液,系由于多種機(jī)制參與積液的形成。
(三)尋找胸腔積液的病因
漏出液常見病因是充血性心力衰竭,多為雙側(cè)胸腔積液,積液量右側(cè)多于左側(cè)。強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸腔積液多伴有腹水腎病綜合征胸腔積液多為雙側(cè),可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析胸腔積液類似于腹透液,葡萄糖高,蛋白質(zhì)<1.0g/L。如不符合以上特點(diǎn),或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀應(yīng)行診斷性胸腔穿刺。
在我國滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎,多見于青壯年,胸痛(積液增多后胸痛減輕或消失,但出現(xiàn)氣急),并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主,間皮細(xì)胞<5%,蛋白質(zhì)多大于40g/L, ADA 及r干擾素增高,quanxiangyun.cn沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)可呈陽性,但陽性率僅約20%。胸膜活檢陽性率達(dá)60%-80%,PPD皮試強(qiáng)陽性。老年患者可無發(fā)熱,結(jié)核菌素試驗亦常陰性,應(yīng)予注意。
肺炎性胸腔積液(parapneumonic effusions)系指肺炎、肺膿腫支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液,如積液呈膿性則稱膿胸;颊叨嘤邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀,血白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有肺實質(zhì)的浸潤影,或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn),然后出現(xiàn)胸腔積液,積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性,白細(xì)胞明顯升高,以中性粒細(xì)胞為主,葡萄糖和pH降低,診斷不難。膿胸系胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿,多與未能有效控制肺部感染,致病菌直接侵襲入胸腔有關(guān),常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等,且多合并厭氧菌感染,少數(shù)可由結(jié)核分枝桿菌或真菌、放線菌、諾卡菌等所致。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛等;慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指(趾)等。胸水呈膿性、黏稠;涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。
惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致,其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。以45歲以上中老年人多見,有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀,胸水多呈血性、量大、增長迅速,CEA>20ug/L, LDH >500U/L,胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查,有助于進(jìn)一步診斷和鑒別。疑為其他器官腫瘤需進(jìn)行相應(yīng)檢查。


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