2012年度衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員腫瘤內(nèi)科學(xué)晉升高級(jí)職稱復(fù)習(xí)材料—頭部腫瘤(三)
喉癌
一、 應(yīng)用解剖及生物學(xué)行為:
喉解剖上分三個(gè)部分,即:聲門上、聲門及聲門下。喉癌按其原發(fā)部位分三型聲門上,聲門和聲門下型。喉的淋巴系統(tǒng)和喉內(nèi)的分隔是部分喉手術(shù)的主要依據(jù)。 喉內(nèi)淋巴管在聲門上較粗,且多層分布;在聲帶上淋巴管細(xì)而稀,呈單層。喉內(nèi)淋巴管分淺層與深層,淺層淋巴管在全喉相通,深層淋巴管則有間隔,左右喉不相通,聲門上與聲門不相通。這一解剖特點(diǎn)決定喉內(nèi)腫瘤在生長的一定時(shí)期內(nèi)局限于一個(gè)分隔;也為部分喉手術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。聲門下環(huán)狀軟骨部的血管和淋巴管為全周性交通,因此,聲門下喉癌發(fā)展后易于呈全周性生長。
聲門上癌:包括發(fā)生在會(huì)厭喉面、室?guī)А⒑硎、杓狀軟骨及杓?huì)厭皺襞的癌。會(huì)厭喉面腫瘤可經(jīng)會(huì)厭軟骨小孔或沿會(huì)厭莖兩側(cè)侵入會(huì)厭前間隙及會(huì)厭谷。發(fā)生在會(huì)厭喉側(cè)舌骨上部的癌,可破壞軟骨,造成會(huì)厭缺損。室?guī)О┑陌l(fā)生率僅次于會(huì)厭癌,易向深部浸潤,累及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁,或向側(cè)方累及杓會(huì)厭皺襞,而使聲帶活動(dòng)受限。喉室癌早期不易發(fā)現(xiàn),向上、下擴(kuò)展侵犯室?guī)Ъ奥晭,向上擴(kuò)展可造成室?guī)蚵,室(guī)П砻嬲衬ふ#R床醫(yī)生取活檢常得不到陽性結(jié)果。向外擴(kuò)展侵入聲門醫(yī)學(xué).全在線quanxiangyun.cn旁間隙,穿破甲狀軟骨而累及梨狀窩。杓會(huì)厭皺襞癌主要向側(cè)方擴(kuò)展而侵入梨狀窩,向前累及會(huì)厭軟骨。
聲門區(qū)癌:多發(fā)生于聲帶,稱聲帶癌。前聯(lián)合癌及后聯(lián)合癌少見。聲門區(qū)癌一般較長時(shí)間局限于原發(fā)部位♂病變沿聲帶向前擴(kuò)展,常侵犯前聯(lián)合及對(duì)側(cè)聲帶。向深部浸潤,甲杓肌或杓狀軟骨受侵后,出現(xiàn)聲帶活動(dòng)受限或固定。前聯(lián)合韌帶附著于甲狀軟骨,此處無軟骨膜,所以到達(dá)此處的癌瘤常沿韌帶穿破甲狀軟骨前緣而侵至頸部皮下。向下方可穿破彈力圓錐而到聲門下。喉室是個(gè)天然屏障,對(duì)腫瘤擴(kuò)展起阻礙作用。聲門上醫(yī)腫瘤向下發(fā)展不易直接越過喉室而侵犯聲帶,都是向前聯(lián)合或后聯(lián)合發(fā)展而逐漸侵犯聲帶 , 反之聲帶癌也如此 , 聲帶癌以向聲門下發(fā)展較多。
轉(zhuǎn)移:(l) 淋巴道轉(zhuǎn)移 : 喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 , 除與腫瘤的大小、病理的分化程度有關(guān)外 , 還與癌發(fā)生的解剖部位有關(guān)。聲門上區(qū)淋巴組織豐富 , 患者就診時(shí)癌轉(zhuǎn)移率為 20%~50%, 多轉(zhuǎn)移至上頸深淋巴結(jié)。聲帶癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占 4%~10%, 多轉(zhuǎn)移至氣管前、氣管旁或中頸深淋巴結(jié)。聲門下癌轉(zhuǎn)移率為 10% 左右 , 多轉(zhuǎn)移至氣管旁或頸內(nèi)靜脈中、下區(qū)淋巴結(jié)。(2) 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 : 尸檢發(fā)現(xiàn) 30% 有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 , 以肺為最多 , 其次為縱隔淋巴結(jié)、肝及骨恪等。
二、臨床診斷:
癥狀與體征:喉癌患者主要因以下癥狀就診:聲。晭Щ蚴?guī)芮?、咽部不適(吞咽不適,咽部阻擋感,食后咽部異物感 - 聲門上病變)、或頸部腫物。喉內(nèi)出血或呼吸困難為后期癥狀。患病時(shí)間多在一年以內(nèi),如果患者有長期聲啞癥狀,可能有粘膜白班或重度增生等癌前病變。
聲門上癌:早期僅有咽喉部不適感或異物感,進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)潰瘍合并感染,出現(xiàn)疼痛。疼痛可向同側(cè)頭部及耳部放射,為迷走神經(jīng)反射性疼痛。如侵犯室?guī)Ъ奥晭?huì)出現(xiàn)聲音嘶啞。晚期時(shí)才會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。聲門上癌常伴有頸部淋巴結(jié)腫大,有的病人可能以淋巴結(jié)腫大來就診,間接喉鏡檢查?砂l(fā)現(xiàn)喉內(nèi)病變。
聲門癌:聲音嘶啞是其首發(fā)癥狀,持續(xù)存在且逐漸加重。這也是聲門癌容易早期發(fā)現(xiàn)的原因,病人因聲音嘶啞而及時(shí)就醫(yī)。進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。
聲門下癌:因位于聲門下區(qū)病變早期時(shí)無癥狀,一旦出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸困難已不是早期,但病人常以這些癥狀來就診,這也是聲門下區(qū)癌治療效果差的原因之一。
用喉鏡(間接喉鏡、光導(dǎo)纖維喉鏡)檢查即可看見病變,增生、菜花狀、潰瘍。觀察聲帶活動(dòng)情況及腫瘤侵犯范圍,觀察腫瘤是否已超越杓會(huì)皺襞;是否已侵及會(huì)厭谷、梨狀窩或環(huán)后部。頸部觸診,檢查喉軟骨氣管外形是否完整,左右推動(dòng)喉有無固定。喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于頸內(nèi)靜脈上頸及中頸部。
三、診斷:根據(jù)病史、體格檢查,纖維鏡檢查和活檢可明確病變的范圍與性質(zhì)
四、治療
(一) 聲門癌:T1-2病變:無論單純放射治療或單純手術(shù)均可治愈,但常首選放射治療,以保持良好的發(fā)音功能。放射治療失敗時(shí),再行挽救性手術(shù)。T3 病變:一般宜選擇手術(shù)。T4病變:一般以手術(shù)為主,可考慮加術(shù)前放療或術(shù)后放療。
(二)聲門上區(qū)癌:T1和T2表淺、外突型、無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變,手術(shù)和放射治療的療效相同,因此可首選放射治療。對(duì)于較晚期的、已侵犯深層的潰瘍型和/或有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變,則應(yīng)考慮喉切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)前后可酌情加術(shù)前放療和或術(shù)后放療。
(三)聲門下區(qū)癌:聲門下區(qū)癌一般發(fā)現(xiàn)時(shí)病期已經(jīng)較晚,應(yīng)行手術(shù)治療,放射治療只不過起到輔助手術(shù)的作用。照射晚期的聲門下區(qū)癌時(shí),照射野應(yīng)包括鎖骨上區(qū)和上縱隔淋巴結(jié)(氣管前和氣管旁淋巴結(jié))。
(四)喉癌手術(shù)治療
1.聲門上型喉癌的手術(shù)治療:
喉聲門上水平部分切除術(shù)。適應(yīng)證:會(huì)厭癌,喉面或舌面(T1);會(huì)厭室?guī)О═2);會(huì)厭癌,侵及舌根或梨狀窩內(nèi)壁粘膜(T2);聲門上喉癌,侵及會(huì)厭前間隙(T3)。
2.喉聲門上水平垂直部分切除術(shù)。適應(yīng)證:聲門上型喉癌醫(yī).學(xué)全在線提供quanxiangyun.cnT2,腫瘤從聲門上侵及聲門,杓狀軟骨活動(dòng)良好。T3聲門上型喉癌,杓狀軟骨固定,會(huì)厭前間隙受侵;對(duì)側(cè)聲帶及杓狀軟骨正常,或?qū)?cè)前聯(lián)合稍受侵。
3.聲門型喉癌的手術(shù)治療:
1)激光治療,適應(yīng)癥:聲帶癌前病變,原位癌,醫(yī)學(xué).全在.,線提,供quanxiangyun.cn喉癌聲門型T1a,前聯(lián)合及聲帶突沒有受侵。部分聲門型T2,僅有室?guī)лp度受累,無聲帶活動(dòng)受限。
2)喉裂開, 聲帶切除術(shù),適應(yīng)癥:聲門型癌T1a。
3)喉垂直部分切除術(shù),適應(yīng)證:聲門型喉癌T2,侵及喉室或室?guī);蚵曢T上型喉癌T2,室?guī)гl(fā)向下侵犯聲門,會(huì)厭及杓會(huì)皺襞無腫瘤。
4. 喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)
1) 環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)(CHP)
適應(yīng)證:應(yīng)用于聲門上型喉癌。聲門上型喉癌累及聲門區(qū),侵犯前聯(lián)合或?qū)?cè)聲帶(T2);會(huì)厭前間隙受侵犯(T3);單側(cè)聲帶活動(dòng)受限或固定而杓狀軟骨未固定(T3);侵犯甲狀軟骨(外側(cè)軟骨膜完好)(T4)。
禁忌證:杓狀軟骨固定,環(huán)狀軟骨受侵犯,會(huì)厭前間隙腫瘤侵犯突破甲舌膜,舌根或舌骨受侵犯,甲狀軟骨外側(cè)軟骨膜侵犯至喉外,呼吸功能不全,高齡患者不宜行喉部分切除術(shù)者。
2)環(huán)狀軟骨-舌骨-會(huì)厭固定術(shù)(CHEP)
適應(yīng)證: 應(yīng)用于聲門型喉癌。T1b、T2聲門癌,侵犯室?guī)、前?lián)合或?qū)?cè)聲帶;局限的T1喉室癌;一側(cè)聲帶固定的聲門癌(T3);T4聲門癌限于甲狀軟骨受侵犯(外側(cè)軟骨膜完好);。
禁忌證: SCPL-CHEP禁忌證同SCPL-CHP,但因術(shù)中需保留大部分的會(huì)厭,故會(huì)厭前間隙侵犯亦列為禁忌。
5.喉近全切除術(shù):
利用鍵側(cè)殘存的喉粘膜和活動(dòng)的杓狀軟骨,做成氣管-喉發(fā)聲通道,使一部分無法做喉部分切除術(shù)的喉癌患者,獲得良好的發(fā)聲功能,避免進(jìn)食嗆咳。這一手術(shù)已不是喉部分切除術(shù),因?yàn)槠淠康氖潜4姘l(fā)聲,呼吸功能消失,頸部終身帶管。適應(yīng)證:適應(yīng)于:喉癌,聲門型或聲門上型;T3-T4;梨狀窩癌,T3-T4;頸段食管癌T3-T4;舌根癌T2-T4。
6.喉全切除術(shù):喉全切除術(shù)適用于喉內(nèi)已全部被腫瘤所侵、或已侵及臨近組織。手術(shù)需切除喉的全部軟骨及其軟組織。根據(jù)腫瘤外侵的部位,尚可同時(shí)切除部分舌根、梨狀窩或部分下咽或部分頸段食管;如有聲門下侵犯,可切除頸段氣管;如腫瘤已穿出軟骨,或在環(huán)甲膜處外侵,尚需切除同側(cè)帶狀肌及甲狀腺。聲門上腫瘤常侵犯會(huì)厭前間隙,為保證這一間隙組織完整切除,需將舌quanxiangyun.cn骨體或全舌骨一并切除。適應(yīng)證:1) 喉癌,不論聲門上型、聲門型或聲門下型,腫瘤已擴(kuò)展至全部喉組織,聲帶固定(T3);2) 腫瘤破壞喉軟骨,侵及喉外(T4);3) 放療或喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā);4) 喉周圍組織癌(下咽、頸段食管、舌根、甲狀腺),已侵及喉組織。
7.頸部應(yīng)該按以下計(jì)劃手術(shù):
(1)對(duì)聲門上型喉癌N0病例,以及不到3厘米的N1病例,可以在對(duì)原發(fā)灶手術(shù)時(shí)做一側(cè)或雙側(cè)II區(qū)及III區(qū)分區(qū)性淋巴結(jié)清掃術(shù),或做頸側(cè)清掃(II-IV區(qū))。I區(qū)(即頦下和頜下)不清掃。
(2)對(duì)臨床頸部N1-N2,可用頸側(cè)清掃術(shù)。如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較多,可以采用改良性頸清掃術(shù)。
(3)N3,采用根治性頸清掃術(shù)。
(4)其他喉部病變T1-2N0,可以觀察,或探查雙頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)。
(5)如果原發(fā)灶為中線性,考慮雙側(cè)分區(qū)性頸清掃。(頸清掃手術(shù)方法見頸清掃章節(jié))。
如果淋巴結(jié)大于3厘米,或標(biāo)本病理檢查已有淋巴結(jié)包膜外侵犯,手術(shù)后用頸部放療。要在手術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行,劑量不少于60Gy。
8.預(yù)后:
喉癌預(yù)后較好,影響預(yù)后的因素如下:
(1)部位。以聲門型喉癌療效最好,聲門上型及聲門下型易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且發(fā)現(xiàn)較晚,影響治愈。
(2)局部病變范圍的大小。愈早期療效愈好。
(3)是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為55.6%,有轉(zhuǎn)移的5年生存率為38.5%。
早期診斷、早期治療,而且是有效的、恰當(dāng)?shù)闹委熓翘岣咧斡实年P(guān)鍵。TI病變放療、手術(shù)其療效均好。但晚期病例單純放療的治愈率遠(yuǎn)不如手術(shù)。如治療手段不恰當(dāng),延誤了病情,其預(yù)后較差。
9.喉全切除術(shù)后語言恢復(fù):目前常用的語言恢復(fù)方法有以下幾種:食管發(fā)聲、氣管食管造瘺術(shù)、人工喉、電子喉。所有現(xiàn)用方法都有成功率,大約在80%左右。使患者結(jié)合本人愿望和精神體格特點(diǎn),應(yīng)用不同方法,恢復(fù)語言。
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