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2012年度江蘇省衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格腫瘤學評審復習材料(二)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-9-22 高級職稱考試論壇

第六節(jié) 腫瘤綜合治療的策略和計劃


近40多年來腫瘤的治療已進人綜合治療的時代,即根據(jù)病人的機體狀況,腫瘤的病理類型、侵犯范圍(分期)和發(fā)展趨向,合理地、有計劃地綜合應用現(xiàn)有的治療手段,以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。本章討論綜合治療的原則、策略及方法,并著重對乳腺癌、骨肉瘤、大腸癌、胃癌、食管癌和肺癌等常見腫瘤近年來綜合治療的進展和前景進行討論。
一、綜合治療的定義
1958年中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院制定了以綜合治療為模式的腫瘤治療方向。今天,綜合應用現(xiàn)有的可能方法診斷、防治腫瘤已經(jīng)深入人心,為廣大國際國內(nèi)學術(shù)界所接受,但在當時還是難能可貴和具有遠見的。吳桓興是一位放射腫瘤學家,金顯宅和李冰則是外科腫瘤學家,但他們共同支持和創(chuàng)建了一個正在發(fā)展中的幼稚學科——內(nèi)科腫瘤學。當時,他們已經(jīng)清楚地認識到藥物治療將成為腫瘤治療中不可缺少的重要手段之一。根據(jù)兩位前輩討論腫瘤綜合治療的想法寫下了以下定義“根據(jù)病人的機體狀況,腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨向,有計劃地合理地應用現(xiàn)有的治療手段,以期較大幅度地提高治愈率。
這是重視病人機體和疾病兩個方面,并且不排斥任何有效方法,而且目的明確即“較大幅度提高治愈率”的全面定義。對我們的臨床實踐有重要指導意義。當然,隨著時代的發(fā)展還需要不斷補充,我相信,如果他們兩位仍然在世,一定會同意在綜合治療的目的中加入不但提高治愈率,而且應當改善病人的生活質(zhì)量。迄今,國際腫瘤學界雖然多數(shù)同意綜合治療的結(jié)果在多數(shù)腫瘤中優(yōu)于單一治療。如Abeloff等的專著《臨床腫瘤學》中已有綜合治療的一章,在日本將綜合治療稱為多學科治療或集學治療,都是指個學科互同學習、補充,共同配合爭取把病人治療得更好的意思。很多研究單位和醫(yī)院在學科以外還有綜合治療組或研究組。可以不夸張地說,在臨床腫瘤學中多數(shù)重大進展都和綜合治療分不開。醫(yī),學全,在線.搜集.整理quanxiangyun.cn但在很多標準參考書如DeVita等的“Principles & Practice of Oncology”和日本的《臨床腫瘍學》尚未有專門的章節(jié)。因之充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、扶正祛邪的指導思想和我國在這一方面?zhèn)鹘y(tǒng),提高綜合治療的水平從而對世界醫(yī)學作出貢獻是大有可為的。

二、腫瘤綜合治療的原則和計劃
我們強調(diào)合理的、有計劃地,就是強調(diào)要事先多商量討論,充分估計病人最大的危險是局部復發(fā)還是遠處播散,辯證論治最大限度地做到合理安排給病人帶來裨益。
在腫瘤的治療中綜合治療已經(jīng)愈來愈占有重要的地位,由于腫瘤學者普遍重視開展綜合治療,使很多腫瘤的治愈率有了相當提高,而且有很多新的研究課題正在開展。
近年來由于新藥的不斷涌現(xiàn),集落刺激因子、細胞因子、隔離環(huán)境、成份輸血和其他支持治療的發(fā)展,臨床醫(yī)生可以將以往的“常規(guī)劑量”提高數(shù)倍,從而使治愈率有相當幅度的提高。對以往制定的最適劑量也應重新加以評價。更重要的是,臨床醫(yī)生正在將實驗研究的重大成果迅速地用于臨床,而且在常見腫瘤甚至某些罕見腫瘤的治療上也積累了豐富的經(jīng)驗。
從歷史上來看,手術(shù)是第一種根治腫瘤的方法。對于某些局限性腫瘤,單用手術(shù)方法有時即可治愈。但很多病人單靠手術(shù)治療不能防止腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移;有些病人即使用了“超根治術(shù)”,也不能取得根治性療效。如果手術(shù)合并放射或化學治療,使很多腫瘤,即是姑息性手術(shù)也能取得較好的效果。放射治療目前雖已能根治多種腫瘤,但還有一定的局限性,配合其他治療方法,則療效可有相當提高;瘜W治療的發(fā)展歷史較短,目前單獨應用在多數(shù)腫瘤處于姑息性治療的水平,但對于某些腫瘤已取得相當高的治愈率。因此多數(shù)學者認為,化療正在從姑息治療向根治水平過渡。但是化療也有很大的缺點,它對腫瘤細胞的選擇性抑制作用不強,全身用藥毒性較大。祖國醫(yī)學在調(diào)動機體的抗病能力、減輕其他治療的副作用方面,有著獨特的長處,但對腫瘤的局部控制作用一般較差。根據(jù)對腫瘤免疫學的認識,多種生物反應調(diào)節(jié)劑(BRM)正在臨床試用,其作用屬于0級動力學,即一定的免疫活性細胞或抗體可以消滅一定數(shù)量的細胞。與常用化療藥作用不同,它們多屬于一級動力學,即僅能夠殺滅一定比例的瘤細胞。人們寄希望于通過調(diào)節(jié)免疫功能消滅殘存的數(shù)量不多的,然而也正是手術(shù)、放射或化學治療難于解決的那些腫瘤細胞,從而在一定程度上提高治愈率。隨著基因工程的發(fā)展,目前已有可能提供大量高純度的各種細胞因子,特別是干擾素、白細胞介素和集落刺激因子,為腫瘤治療開拓了新途徑。特別令人鼓舞的是新的靶向治療藥物的出現(xiàn)使得生物治療領(lǐng)域發(fā)生了根本的變化,某些靶向藥物的療效已經(jīng)不遜色于傳統(tǒng)的化療,而且毒性相對較低。傳統(tǒng)的觀念受到挑戰(zhàn),靶向藥物可以在綜合治療的早期就得到應用,或者與化療同時使用,病人可以更早更多的從中獲益。生物和靶向治療已不再是常規(guī)治療手段失敗后的補救手段,而應與各種常規(guī)手段有機配合各起到自己的作用而完成綜合治療的總體任務。目前,正有多種生物靶向類新藥進行臨床研究,相信今后還會有大量的生物和靶向藥物出現(xiàn),療效還會進一步提高。此外,化學預防甚至基因預防也已進入臨床。
這些發(fā)展,促使人們認識到作為全身性治療的內(nèi)科治療,在腫瘤治療中的重要地位,也是當臨床腫瘤研究中最活躍的一個領(lǐng)域。合理、有計劃的綜合治療已在相當多的腫瘤中取得較好的療效。近40年來綜合治療已經(jīng)取代傳統(tǒng)的單一治療,而且在相當多的腫瘤中提高了治愈率。由于改善了對于腫瘤的全身性控制,使得某些病人就是有了播散仍可能治愈。在另一方面,也促進了腫瘤生物學的發(fā)展,促使我們對腫瘤的基因調(diào)控、生長和播散規(guī)律、異質(zhì)性或不均一性 (heterogeneity)、增殖動力學、耐藥性(特別是多藥耐藥)、代謝分布等有了比較深入的認識。
綜合治療的主要原則有以下兩點:
(一)目的要明確,安排的順序要符合腫瘤細胞生物學規(guī)律
腫瘤治療失敗的主要原因可有三方面:一是局部治療不徹底,或在不成功的治療后局部復發(fā);二是遠處播散;三是機體免疫功降低給腫瘤復發(fā)播散創(chuàng)造了有利條件。為此,處理病人時我們應首先明確以下3點:
1、病人的機體狀況:特別是免疫和骨髓功能狀,與腫瘤的對比即中醫(yī)所說的正邪之間的對比。免疫功能低下有利于腫瘤發(fā)展,而腫瘤發(fā)展又會進一步抑制機體的免疫功能。所以,腫瘤病人尤其是晚期患者免疫功能的缺損通常是明顯的。但在這種情況下,單靠扶正通常不易很好地控制腫瘤。中西醫(yī)都認為正虛邪實的情況下,必須采取一定祛除腫瘤的措施。
在少見的情況下,我們可以看到正邪之間處于很脆弱的平衡狀態(tài)。例如在低度惡性的淋巴瘤病人,機體的免疫功能還未受到嚴重的損傷,有時淋巴結(jié)增大,有時又可“自發(fā)”縮小。所以,很多學者主張可以小心觀察等待腫瘤肯定發(fā)展時再治療(所謂Watch & Wait)。這時,對有的病人單靠扶正也可使病情穩(wěn)定相當長的階段。另外還有些病人的腫瘤經(jīng)過治療后雖然并未完全消失,但通過扶正治療患者可以長期帶瘤生存,這說明正邪之間也是處于相對平衡的狀態(tài)。

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