醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

姓名

性 別

出生年月

民 族

學(xué)歷

所學(xué)系、專業(yè)

家庭地址及 郵政編碼

專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格

身份證號碼

原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號

原執(zhí)業(yè)機構(gòu) 地址

郵政 編碼

原執(zhí)業(yè)級別

原執(zhí)業(yè)類別

獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間

獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間

何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分

個 人 工 作 經(jīng) 歷

時 間

單 位

技術(shù)職務(wù)

證明人

身體和健康狀況

其他要說明的問題

申請人簽字： 年 月 日

擬變更注 冊事項

變更注冊 理由

申請人簽字： 年 月 日

原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)意見

印 章 負責(zé)人： 年 月 日

原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門 審批意見

印 章 負責(zé)人： 年 月 日

原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見

印 章 負責(zé)人： 年 月 日

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見

醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理quanxiangyun.cn 級別： 類別： 擬聘用的科目： 印 章 負責(zé)人： 年 月 日

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見

級別： 類別： 擬聘用的科目： 印 章 負責(zé)人： 年 月 日

衛(wèi)生行政部門的審批意見

執(zhí)行機構(gòu)登記號： 機構(gòu)地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印 章 負責(zé)人： 年 月 日

醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼

執(zhí)業(yè)醫(yī)師

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

備 注

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