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安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請表

來源:本站原創(chuàng) 更新:2013-8-16 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請表

姓 名

 

性 別

 

照片

 

家庭住址

 

出生年月

 

學(xué)歷

 

從事鄉(xiāng)村
醫(yī)生年限

 

身份證號(hào)碼

 

 

原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱
及地址

 

原執(zhí)業(yè)證
書編碼

 

擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及地址

 

聯(lián)系電話

 

2008年以來參加培訓(xùn)情況

 

 

2008年以來參加考核情況

 

 

所聘村醫(yī)療衛(wèi)生
機(jī)構(gòu)意見

 

年 月 日

(蓋章)

 

所屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))
衛(wèi)生院意見

年 月 日

審核人(簽名) (蓋章)

 

縣級(jí)衛(wèi)生行政
部門審批意見



審核人(簽名)醫(yī)學(xué)全在線quanxiangyun.cn

審批人(簽名) 年 月 日

(蓋章)

 

再注冊情況

換發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編號(hào):

 

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