考核機(jī)構(gòu)延續(xù)申請(qǐng)表

機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

機(jī)

構(gòu)

性

質(zhì)

□醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼：

機(jī)構(gòu)床位數(shù)：

□預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)

中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)碼：

機(jī)構(gòu)醫(yī)師數(shù)：

□醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學(xué)術(shù)組織

社會(huì)團(tuán)體法人登記證號(hào)碼：

機(jī)構(gòu)地址

醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)quanxiangyun.cn 

法人代表

聯(lián)系人

聯(lián)系電話(huà)

單 位

意 見(jiàn)

法人代表（簽字)： 單位（蓋章)

年 月 日

衛(wèi) 生

行 政

部 門(mén)

意 見(jiàn)

年 月 日 （蓋章)