考核機構(gòu)延續(xù)申請表

機構(gòu)名稱

機

構(gòu)

性

質(zhì)

□醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號碼：

機構(gòu)床位數(shù)：

□預(yù)防、保健機構(gòu)

中華人民共和國組織機構(gòu)代碼證號碼：

機構(gòu)醫(yī)師數(shù)：

□醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學(xué)術(shù)組織

社會團體法人登記證號碼：

機構(gòu)地址

醫(yī)學(xué)全在線quanxiangyun.cn 

法人代表

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

單 位

意 見

法人代表（簽字)： 單位（蓋章)

年 月 日

衛(wèi) 生

行 政

部 門

意 見

年 月 日 （蓋章)