醫(yī)師定期考核表(適用于簡易程序)

姓名： 性別： 年齡：

學歷： 畢業(yè)學校：

專業(yè)技術職務：

執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)起始時間： 年 月

醫(yī)師資格證書號碼：

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：

注冊執(zhí)業(yè)所在醫(yī)療機構名稱：

考核信息

考核周期： 年 月至 年 月 醫(yī)學全在線quanxiangyun.cn

考核完成時間： 年 月 日

考核機構名稱：

適用簡易程序理由

1. 具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)無不良行為記錄；

□具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷， 2個考核周期內(nèi)年終考核2次優(yōu)秀者；
□具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，參加援外醫(yī)療隊者；
□具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)被評為省、市各類先進者。
□其他（詳細列舉)：

醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構（公章)
年 月 日