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申請授予醫(yī)師資格審核表

來源:本站原創(chuàng) 更新:2013-3-21 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

申請授予醫(yī)師資格審核表

姓 名

 

性 別

 

近期二
寸免冠
正面半
照片
(單位蓋章)

出生年月

 

民 族

 

畢業(yè)學(xué)校

 

學(xué) 歷

 

畢業(yè)證書編號

 

專 業(yè)

 

身份證號碼

準(zhǔn)考證號

 

考試成績

 

工作單位:

登記號(機構(gòu)代碼):

通訊地址:醫(yī).學(xué).全.在.線quanxiangyun.cn

郵政編碼

 

聯(lián)系電話

 

申請授予醫(yī)師資格級別及類別:

申請人簽名:
年 月 日

單位意見:

負責(zé)人: 公 章
年 月 日

市級衛(wèi)生行政部門初審意見

 

級別:

類別:

 

負責(zé)人: 公 章

年 月 日

省級衛(wèi)生行政部門意見

 

類別:

醫(yī)師資格
證書編碼:

 

負責(zé)人: 公 章

年 月 日

注:此表一式二份,一份存申請人人事檔案,一份留省級衛(wèi)生行政部門備案。

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