《醫(yī)師資格證書(shū)》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表
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姓名 |
性別 |
出生年月 |
照 片 | |||||
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民族 |
學(xué)歷 |
證書(shū)遺失時(shí)間 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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工作單位 |
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醫(yī)師資格證書(shū)獲得途徑 |
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醫(yī)師資格證書(shū)編碼 |
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所登報(bào)刊名稱(chēng)、日期 |
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類(lèi)別 |
級(jí)別 |
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日 | |||||||
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省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日 | |||||||
申請(qǐng)需提供材料：1、《醫(yī)師資格證書(shū)》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表一式兩份；2、在省轄市級(jí)以上公開(kāi)發(fā)行的報(bào)刊上刊登的作廢聲明原件及復(fù)印件醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理；3、《醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表》或《授予醫(yī)師資格審核表》原件及復(fù)印件；4、身份證原件及復(fù)印件；4、近期免冠正面小二寸彩照3張。