助理醫(yī)師報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核合格證明
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姓名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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民族 |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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醫(yī)學(xué)學(xué)歷 |
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取得醫(yī)學(xué)學(xué)歷時間 |
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身份證號碼 |
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家庭地址、郵編 |
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申請級別 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師 |
申請類別 |
臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ | ||||||
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執(zhí)業(yè)機構(gòu)基本情況 |
名稱： | ||||||||
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《助理醫(yī)師資格證書》取得時間及編號 |
發(fā)證日期： 年 月 日 | ||||||||
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證書編號： | |||||||||
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執(zhí)業(yè)時間 |
年 月 日至今 | ||||||||
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執(zhí)業(yè)類別 |
臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ |
執(zhí)業(yè)科目 |
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執(zhí)業(yè)期間工作的 |
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執(zhí)業(yè)機構(gòu)的 |
考核結(jié)果：
執(zhí)業(yè)機構(gòu)法人/負責(zé)人簽字： |
執(zhí)業(yè)機構(gòu)公章 年 月 日 | |||||||
注：1、本表由助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)所在機構(gòu)填寫，執(zhí)業(yè)機構(gòu)對本表內(nèi)容真實性和準確性負責(zé)；
2、申請考試類別和執(zhí)業(yè)類別必須相一致；
3、公章簽字均由法人資格的單位出具，不能蓋單位內(nèi)設(shè)機構(gòu)的章；
4、執(zhí)業(yè)機構(gòu)院辦公室電話用于核查本表內(nèi)容真實性，必須填寫。
2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格現(xiàn)場確認報名匯總