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傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表

來源:本站原創(chuàng) 更新:2012-1-4 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表

姓 名

 

性 別

 

民 族

 

 

出 生
年 月

 

籍 貫

 

出 生
地 點(diǎn)

 

參加工作時(shí)間

 

現(xiàn)從事主要職業(yè)

 

學(xué) 歷

 

學(xué) 位

 

身份證號碼

 

單位名稱

 

通訊地址及郵政編碼

 

本人檔案存放單位、地址及郵政編碼

 

聯(lián)系電話

 

傳 真

 

電子郵件地址

 

個(gè) 人 簡 歷

起止年月

學(xué)習(xí)(工作)單位


畢 業(yè)
結(jié)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

指導(dǎo)老師姓名

 

指導(dǎo)老師單位

 

指導(dǎo)老師職稱

 

指導(dǎo)老師工作年限

 

指導(dǎo)老師電話

 

指導(dǎo)老師通訊地址

 

指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長

 

指 導(dǎo) 老 師
意 見

 

 

簽 名:
年 月 日

核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見

 

印 章

年 月 日

市級衛(wèi)生行政部門初審意見

 

 

印 章

年 月 日

省級中醫(yī)藥管理部門審核意見


印 章

年 月 日

1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。

2.表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4.個(gè)人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。

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