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姓 名 |
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性 別 |
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出 生 年 月 |
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民 族 |
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身份證號碼 |
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取得醫(yī)學(xué) |
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醫(yī)學(xué)學(xué)歷 |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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家庭地址 |
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郵政編碼 |
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申請級別 |
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申請類別 |
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試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱地址 |
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試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)登記號 |
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試用或執(zhí)業(yè) |
年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||||
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試用或執(zhí)業(yè)期崗位 |
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試用或執(zhí)業(yè)期崗位專業(yè) |
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試用或執(zhí)業(yè)期間工作的基本情況 |
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試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)考核意見醫(yī)學(xué)全.在線quanxiangyun.cn |
試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人(負(fù)責(zé)人)簽字
年 月 日 |
試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
年 月 日 |
縣(市、區(qū))衛(wèi)生局
年 月 日 | ||||||||
注: 1、本表由試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫,報考者需持本表報名
2、二級以下機(jī)構(gòu)的考生需經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門審核蓋章
3、申請級別分：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
4、申請類別分：臨床、口腔、公共衛(wèi)生、中醫(yī)
