姓名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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民族 |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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醫(yī)學(xué)學(xué)歷 |
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取得醫(yī)學(xué)學(xué)歷時間 |
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身份證號碼 |
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家庭地址、郵編 |
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申請級別 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □ |
申請類別 |
臨床 □ 口腔 □ 公共衛(wèi)生□ | ||||||
所在機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號 |
試用機(jī)構(gòu)名稱: 試用機(jī)構(gòu)登記號: 地址、郵編: | ||||||||
取得助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書時間、執(zhí)業(yè)時間 |
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執(zhí)業(yè)崗位類別 |
臨床 □ 口腔 □ |
執(zhí)業(yè)崗位專業(yè) |
內(nèi)科□ 外科□ 婦產(chǎn)科□ 兒科口 醫(yī)學(xué)影像與放射科□ | ||||||
執(zhí)業(yè)期間工作的 |
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的 |
機(jī)構(gòu)法人 公 章 | ||||||||
備注 |
醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com |
注:本表由助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)所在機(jī)構(gòu)填寫。