編號：026
病例摘要：
男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周
3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血
(量不多)和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板
38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾
病和結(jié)核病史。
查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表
淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕
壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平
軟，肝脾未觸及。
化驗(yàn)：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，
淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，
全片見一個巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽性。凝血檢查：PT19.9",對照15.3"，纖維蛋白原
1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗(yàn)陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，
胸片(-)。
時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.急性早幼粒細(xì)胞白血病 2分
2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) 1分
3.右肺感染 1分
(二)診斷依據(jù) 1.急性早幼粒細(xì)胞白血病：①發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、
出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；
③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，
以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞
白血�。� 2分
2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多
部位出血，③化驗(yàn)PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、
3P試驗(yàn)陽性 1分
3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.其他急性白血病 3分
2.其他原因出血 2分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查 1分
2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查 2分
3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查 1分
四、治療原則(3分)
1.維甲酸或亞砷酸治療 1分
2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板 1分
3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 1分
編號：027
病例摘要：
男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周
半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常
(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進(jìn)食減少，
睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。
查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，
淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，
肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。
化驗(yàn)：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt29×109/L, 尿糞
常規(guī)(-)。
時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.急性白血病 3分
2.肺部感染 1分
(三) 診斷依據(jù)
1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；
查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛(+)；化驗(yàn)：Hb和
plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞 2分
2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音 2分
二、鑒別診斷(5分)
1.白血病類型鑒別 3分
2.骨髓增生異常綜合征 2分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢 1.5分
2.進(jìn)行MIC分型檢查 1.5分
3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查 0.5分
4.腹部B超、肝腎功能 0.5分
四、治療原則(3分)
1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?1.5分
2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 1分
3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植 0.5分
編號：028
病例摘要：
女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。
半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，
嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%。睡眠、大便正常，
體重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常
查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，
頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)
節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。
化驗(yàn)：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，
嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿
膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(yàn)(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素
4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽性，X線胸片(-)
時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性) 2分
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？ 2分
(二)診斷依據(jù) 1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；
化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，
Coombs試驗(yàn)陽性 2分
2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時口腔潰瘍；
②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自
身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變 2分
二、鑒別診斷(5分) 1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2分
2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 2分
3.急性黃疸性肝炎 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓穿刺檢查 1分
2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查 1分
3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查 1分
4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4 檢查 0.5分
5.肝腎功能、腹部 B超 0.5分
四、治療原則(3分) 1.首選糖皮質(zhì)激素 2分
2.其他免疫抑制劑 0.5分
3.對癥治療 0.5分
編號：029
病例摘要：
男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周
半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好
轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210?g/L，血清鐵170?g/dl, 總鐵結(jié)合力280?g/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)陰性。
時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
評分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大 4分
(二)診斷依據(jù)
1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) 1分
2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大 1分
3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分
類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分
4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和
血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.骨髓增生異常綜合征(MDS) 2分
2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 1分
3.急性白血病 1分
4.巨幼細(xì)胞性貧血 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.骨髓穿刺或活檢 1分
2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng) 1分
3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分
4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素) 1分
四、治療原則(3分)
1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子 1分
2.針對發(fā)病機(jī)理給藥：①針對干細(xì)胞：雄性激素，
輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：
654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；
③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5分
3.中醫(yī)中藥:辯證施治 0.5分
備注
編號：030
病例摘要：
男性，56歲，心慌、乏力兩個月
兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，
但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。
查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，
淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹
風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，
WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt136×109/L,大便隱血
(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6?g/L,血清鐵50?g/dl，總鐵結(jié)合力450?g/dl。
時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.缺鐵性貧血 2分
2.消化道腫瘤可能大 2分
(二)診斷依據(jù)
1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；
大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷 2分
2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，
有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，
體重略有減輕 2分
二、鑒別診斷(5分)
1.消化性潰瘍或其他胃病 2分
2.慢性病性貧血 1分
3.海洋性貧血 1分
4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.骨髓檢查和鐵染色 1分
2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 1分
3.血清癌胚抗原CEA) 1分
4.腹部B超或CT 1分
四、治療原則(3分)
1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù) 1分
2.補(bǔ)充鐵劑 1分
3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞 1分
