臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓班免費答疑周刊2008年第9期

臨床醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師答疑周刊匯總

【傳染病學】男性，20歲，發(fā)熱起病3天后，自行緩解，高度乏力，腹脹，黃疸進行加深，病程第九天出現(xiàn)躁動，神志不清，重度黃疸，肝界縮小，應(yīng)診斷為
　　A.急性黃疸型肝炎
　　B.急性重型肝炎
　　C.亞急性重型肝炎
　　D.慢性重型肝炎
　　E.中毒性肝炎
　　答案及解析：本題選B。
　　患者高度乏力，腹脹（嚴重消化道癥狀），黃疸進行加深（肝損害加快），病程第九天（時間短）出現(xiàn)躁動（性格改變），神志不清（提示肝性腦�。�，重度黃疸（肝損害嚴重），肝界縮�。ㄌ崾緡乐馗螕p害）。
　　典型的急性黃疸型肝炎臨床經(jīng)過的階段性較明顯，分為三期。發(fā)熱期持續(xù)5-7天。黃疸期持續(xù)2-6周，在1-3周時黃疸達高峰�；謴�(fù)期多持續(xù)1-2個月。各期的癥狀體征相對重型較輕，不會出現(xiàn)象題干中所表現(xiàn)的病情進展非常迅猛的情況。故不選A.
　　患者在第9天即表現(xiàn)為肝性腦病等肝功能衰竭的癥狀體征，結(jié)合起病時間和臨床表現(xiàn)診斷為急性重型肝炎。詳見急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。
　　急性重型肝炎：又稱暴發(fā)性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴重消化道癥狀，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁不安昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上。黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，PTA<40%，血氨升高，出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，急性腎功能衰竭。即使黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病。本型病死率高。
　　亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)類似急性重型肝炎表現(xiàn)。
　　慢性重型肝炎：起病時的臨床表現(xiàn)同急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達到重型肝炎的診斷標準（凝血酶原活動低于40%，血清總膽紅素大于正常值10倍。
　　發(fā)病基礎(chǔ)如下：醫(yī).學.全.在.線quanxiangyun.cn
　　（1） 慢性肝炎后肝硬化史。
　　（2） 慢性乙型肝炎病毒攜帶者。
　�。�3） 無肝炎病史無HBSAG攜帶者，但有慢性肝病體征（如肝掌，蜘蛛痣等）影像學改變（如脾臟增后等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白增高，白/球比值下降或倒置）。
　　（4） 肝穿刺檢查支持慢性肝炎
　　慢性肝炎：目前慢性肝炎依據(jù)臨床表現(xiàn)分為
　　1、輕度：ALT輕度升高。病情較輕，可有肝炎癥狀和體征。
　　2、中度：ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，但很少超過500U/L.有肝炎癥狀和體征。
　　3、重度：ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，并伴有以下一項者：ALB≤32 g/L，膽紅素>85.5umol/L，凝血酶原活動度60%-40%，膽堿脂酶<2500U/L）。有明顯而持續(xù)的肝炎癥狀和體征。
　　妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：妊娠期急性脂肪肝常發(fā)生在妊娠晚期，起病急、病情重，病死率高。起病時常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，進一步發(fā)展為急性肝功能衰竭，表現(xiàn)為凝血功能障礙，出血傾向，低血糖，黃疸，肝昏迷等。肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶升高，直接膽紅素和間接膽紅素均升高，但尿膽紅素陰性�？沙霈F(xiàn)急性腎功能衰竭。肝活檢見嚴重的脂肪變性為確診依據(jù)。
　　肝炎后肝硬化cirrhosis：活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清；靜止性肝硬化：肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清楚。
淤膽型肝炎：除有輕度急性肝炎變化外，還有毛細膽管內(nèi)膽栓形成，肝細胞內(nèi)膽色素滯留，出現(xiàn)小點狀色素顆粒。嚴重者肝細胞呈腺管狀排列，吞噬細胞腫脹并吞噬膽色素。門管區(qū)水腫和小膽管擴張，中性粒細胞浸潤。（注：摘自傳染病學。淤膽型肝炎作為一個病理學診斷名詞，在新版的病理學教材中沒有被提到）。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸性肝炎，但自覺癥狀較輕。黃疸較深，持續(xù)3周以上。有皮膚瘙癢，大便色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PTA>60%，r-GT，ALP、TBA、CHO升高。

　　【傳染病學】鉤端螺旋體病的主要流行季節(jié)是
　　A.1～3月
　　B.2～5月
　　C.3～6月
　　D.6～10月
　　E.10～12月
　　答案及解析：本題選D。
鉤端螺旋體病的傳染源是鼠、豬、其他。傳播途徑是經(jīng)水、直接接觸、經(jīng)食物。如鼠排尿于稻田中，農(nóng)民收割時則易致感染。在6～10月，雨水較多，同時田間勞作增多，如收割等，故此間感染較多。

　　【傳染病學】鉤端螺旋體病治療早期最可能出現(xiàn)的癥狀
　　A.過敏反應(yīng)
　　B.溶血反應(yīng)
　　C.赫氏反應(yīng)
　　D.中毒反應(yīng)
　　E.二重感染
　　答案及解析：本題選C。
　　赫氏反應(yīng)是一種青霉素治療后加重反應(yīng)，多在首劑青霉素后半小時到4小時發(fā)生，是因為大量鉤體被青霉素殺滅后釋放毒素所致，當青霉素劑量較大時容易發(fā)生。其表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有癥癥加重，部分病人出現(xiàn)體溫驟降、四肢厥冷。一般持續(xù)30分鐘到1小時。因可誘發(fā)肺彌漫性出血，須高度重視。赫氏反應(yīng)亦可發(fā)生于其他鉤體敏感抗菌藥物的治療過程中。
　　故青霉素治療鉤體病時，宜首劑小劑量和分次給藥。發(fā)生赫氏反應(yīng)時，應(yīng)盡快使用鎮(zhèn)靜劑，以及靜脈滴注或靜脈注射氫化考的松。醫(yī).學全.在.線網(wǎng)站quanxiangyun.cn
　　相關(guān)內(nèi)容
　　青霉素是治療鉤體病首選藥物。常用劑量為40萬U，每6-8小時肌內(nèi)注射1次，療程7天或至退熱后3天。亦有主張以小劑量肌內(nèi)注射開始，首劑5萬U，4小時后10萬U，漸過渡到每次40萬U。或者在應(yīng)用青霉素的同時靜脈滴注氫化考的松200mg，以避免赫氏反應(yīng)。
　　【傳染病學】急性腎功不全是哪型鉤端螺旋體病的常見死亡原因
　　A.單純型（流感傷寒型）
　　B.肺出血型
　　C.黃疸出血型
　　D.胸膜炎型
　　E.以上都不是
　　答案及解析：本題選C。
　　由統(tǒng)計學資料顯示證實，在黃疸出血型鉤端螺旋體病死亡病例中，腎功能衰竭、肝衰竭、嚴重血死分別占70%、20%、10%。
　　鉤端螺旋體病中黃疸出血型原稱外耳�。�1886年德國醫(yī)師Weil首先報導(dǎo)），多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血癥期、黃疸期和恢復(fù)期。于病后3～7天出現(xiàn)黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴重者消化道出血引起休克而死亡，少數(shù)患者在黃疸高峰時同時出現(xiàn)肺大出血，但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝臟和腎臟損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。70%～80%的病例累及腎臟，腎臟變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發(fā)生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒癥昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約占死亡病例的60%～70%。