執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病歷分析例題——化膿性腦膜炎

［病例摘要］ 

　　男性，4個月，反復發(fā)熱伴嘔吐13天 

　　患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發(fā)熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。 

　　查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-) 

　　化驗：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細胞總數(shù)：5760×106/L,白細胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。 

［分析］ 

一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
　(一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分 
　(二)診斷依據(jù)   醫(yī).學.全在線quanxiangyun.cn
　　1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。 
　　2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+) 
　　3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高 

二、鑒別診斷(5分) 
　　1.病毒性腦膜炎 2分 
　　2.結核性腦膜炎 1分 
　　3.新型隱球菌性腦膜炎 1分 
　　4.Mollaret腦膜炎 1分 

三、進一步檢查(4分) 
　　1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗 1分 
　　2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分 
　　3.X線胸片 1分 
　　4.腦CT注意硬膜下積膿 1分 

四、治療原則(3分) 
　　1.抗感染：合理選用抗生素 1分 
　　2.糖皮質激素 1分 
　　3.對癥治療：降低顱內壓，控制高熱等