臨床職業(yè)醫(yī)師考試輔導執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學》輔導：乳腺癌的治療方法

乳腺癌的治療方法和措施較多，包括手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療等。目前大都采用以手術為主的綜合治療。

　　1.手術治療：根治性切除乳腺癌的手術療法已有百年歷史，目前仍是乳癌治療的主要手段，而且對早期尚無腋窩淋巴結轉移的乳癌療效最為滿意，據(jù)統(tǒng)計，五年生存率可達到80％左右。關于乳腺癌的手術范圍近年來有許多改進，亦存在很多的爭議，目前傾向于盡量保留乳腺的小范圍手術，并視病情采取綜合治療，以期減少病人的創(chuàng)傷和痛苦，提高病人的生存質量。

　　傳統(tǒng)的乳癌根治術是將整個患側乳房、胸大肌、胸小肌及同側腋窩淋巴脂肪組織整塊切除；由于位置在內(nèi)側象限的癌腫，胸骨旁淋巴結癌轉移機率較大，因而產(chǎn)生了乳癌的擴大根治術式；即在根治術的基礎上，切除患側的第2～4肋軟骨及相應的肋間肌，將胸廓內(nèi)動、靜脈及胸骨旁淋巴結鏈一并清除。

　　大量的國內(nèi)外回顧性調(diào)查和分析提示：乳腺癌根治切除或擴大根治切除并不能有效地提高病人的五年或十年生存率，而對病人的生理和心理的致殘卻是明顯的；術后生存率及預后并不決定于手術方式，而與癌腫的生物學特性和機體的免疫反應，尤其是局部淋巴結轉移的程度有密切關系。

　　為此，目前外科多采用保留胸肌的改良根治術，即將患乳切除加腋窩淋巴結清掃。近年國外學術界又新興起了對早期乳癌施行保留乳腺的部分乳房切除術，術后輔以局限性放療；有報導認為具有與改良根治性手術相同的效果。此術式目前國內(nèi)尚未作為常規(guī)術式施行。醫(yī).學.全.在.線 quanxiangyun.cn

　　在我國，根據(jù)近年出版的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》，乳腺癌的治療，無論選用何種術式，都必須嚴格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。

　　鑒于上述原則，有關乳癌術式的選擇，以下方案可作為一般臨床參考：根據(jù)臨床分期，

　　對于Ⅰ期和Ⅱ期尚無淋巴結腫大者，可采用改良根治切除術，術后根據(jù)有無淋巴結癌轉移，決定是否加用放射治療。

　　對于Ⅱ期晚及Ⅲ期乳癌，可采用根治性切除術，術后根據(jù)腋窩淋巴結轉移的數(shù)目及范圍，決定是否加用放療和化療，對于Ⅲ期晚的乳癌；或因重要臟器功能不全、年老體弱、合并其它疾病不能耐受根治性手術者；或局部病灶晚期破潰、出血者，可選擇患乳單純切除的姑息性手術，術后可配合放療或化療。

　　對于Ⅳ期乳癌則不宜施行手術，可根據(jù)情況采用內(nèi)分泌藥物、化學藥物治療，必要時輔以放射治療。

　　2.放射治療：通常用于手術后，以防止局部復發(fā)。如手術后證實已有淋巴結轉移，應于術后2～3周，在鎖骨上、胸骨旁或腋窩區(qū)等進行放射治療。對于晚期乳癌的放射治療，可使瘤體縮小，有的甚至可使不宜手術的乳癌轉移為可手術切除。對于孤立性的局部復發(fā)病灶，以及乳癌的骨骼轉移灶均有一定的姑息性療效。但對早期乳癌確無淋巴轉移的病人，不必常規(guī)進行放射治療，以免損害人體免疫功能。

　　3.內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療的不良反應比化學治療少，療效較持久，凡不宜手術或放射治療的原發(fā)晚期乳癌，雌激素受體測定陽性者，可單獨或合并內(nèi)分泌治療。激素的效用與患者的年齡，特別是否已經(jīng)絕經(jīng)有很大關系，故所用藥物及手段因月經(jīng)情況而異。絕經(jīng)前（或閉經(jīng)后5年以內(nèi)）患者的治療：

　�。�1）去勢療法：包括手術去勢（卵巢切除）和放射去勢（X線照射卵巢）；前者用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者，后者用于全身情況差，難于耐受手術者。

　�。�2）激素藥物療法：丙酸睪丸酮，100毫克肌注，每日1次，連用5次后，減為每周3次，視癥狀緩解情況及全身反應�？蓽p量使用，持續(xù)4個月左右，如用藥6周無效，可停用；二甲睪酮，為睪丸酮的衍生物，作用較丙酸睪丸酮強2.5倍，可供口服，150～300毫克／日；三苯氧胺，20毫克口服，1次／日。對于絕經(jīng)后（閉經(jīng)5年以上）患者的治療，根據(jù)需要，選用以下藥物：三苯氧胺10毫克口服，2次／日；乙烯雌酚1～2毫克口服，3次／日。

　　4.化學藥物治療：對乳癌病人的大量長期隨訪發(fā)現(xiàn)，凡腋窩淋巴結有轉移者，雖經(jīng)手術后放療，五年內(nèi)仍有2／3的病人出現(xiàn)癌復發(fā)。若受侵犯的淋巴結達到或超過4個，則復發(fā)率更高；從而提示大多數(shù)病人在接受手術或放射治療時，實際上已有血運性播散存在。

　　因此，化學藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。常用的藥物有5－氟脲嘧啶，500毫克靜滴，隔日1次，10克為一個療程；噻替哌，10毫克，肌肉或靜脈注射，每日或隔日1次，200～300毫克為一個療程。近年多采用聯(lián)合用藥，如CMF化療方案，即環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶，一般可降低術后復發(fā)率40％左右，但要求連續(xù)應用5～6個療程，旨在癌細胞的不同增殖周期予以殺滅。

　　化療期間應經(jīng)常檢查肝功能和白細胞計數(shù)；如白細胞計數(shù)降至3000／mm3以下，應延長間隔時間，必要時甚至停藥。