編號：021 病例摘要： 男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周 3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。 查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。 化驗(yàn)：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140mmol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝兩對半(-) 時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后) 4分 (二)診斷依據(jù) 1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅， 血壓高(160/96mmHg) 1.5分 2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血 有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低 1.5 分 3.鏈球菌感染史和ASO高 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎 1分 2.膜增殖腎小球腎炎 1分 3.IgA 腎病 1分 4.急進(jìn)性腎小球腎炎 1分 5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.腹部B超雙腎大小 2分 2.ANA 譜 1分 3.必要時腎活檢 1分 四、治療原則(3分) 1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 1分 2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等 1分 3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時可透析治療 1分 編號：022 病例摘要： 男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天 32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。 查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。 化驗(yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。 時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作 4分 (二)診斷依據(jù) 1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程 遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 2分 2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+) 1分 3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+）， 尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.下尿路感染 2分 2.腎、尿路結(jié)核 1分 3.尿道綜合征 1分 4.慢性腎小球腎炎 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn) 2分 2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿b2-MG) 1分 3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP），B 超 1分 四、治療原則(3分) 1.抗感染治療：合理有效抗生素 2分 2.去除誘因，防止復(fù)發(fā) 1分 編號：023 病例摘要： 女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月 十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。 查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。 化驗(yàn)：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L 時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病 3分 2.高血壓病I期（2級，中危組） 1分 (二)診斷依據(jù) 1.糖尿病2型及并發(fā)癥： ①有典型糖尿病癥狀：多飲、 多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。 ②空腹血糖≥7.0mmol/L。 ③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。 ④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失， 支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。 ⑤糖尿病史10余年以上， 尿蛋白(+) 3分 2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常， 無臟器損害客觀證據(jù) 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.糖尿病1 型 2分 2.腎性高血壓 2分 3.腎病綜合征 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.24小時尿糖、尿蛋白定量 1分 2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn) 1分 3.肝腎功能檢查，血脂檢查 1分 4.眼科檢查 0.5分 5.B 超和超聲心動圖 0.5分 四、治療原則(3分) 1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動 1分 2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理 1分 3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食 1分 編號：024 病例摘要： 女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月 1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5mg/dl，TSH 編號：024 病例摘要： 女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月 1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5mg/dl，TSH
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