周××，女，49歲，工人，2003—1—24入院。平時多操勞家務(wù)，患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用強的松后，血小板有所上升。l周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板23×109/L，故來診。查見：T：36.8℃，P：84次／分，R：21次／分，BP：20／13Kpa。神志清，顴紅，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L；PAIgGl40ng／107PL，PAIgA26ng／107P L，PAIgM40ng／107P L。
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷
姓名：周×× 性別：女
年齡：49歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業(yè)：工人
主訴：反復(fù)皮膚瘀點瘀斑2年，加重1周。
現(xiàn)病史：患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用強的松后，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板PLT23×109/L，故來診。
刻下：心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，皮膚散在瘀斑瘀點。
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：已婚，生育一子。
家族史：父母早逝，病史不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。
體格檢查：
T：36.8℃ P：84次／分 R：21次／分 BP：20／13Kpa
整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無異常；顴紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率84次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
實驗室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L；PAIGl40ng/107P L，
PAIgA26ng／107P L， PAIgM40ng／107P L。
辨病辨證依據(jù)： 患者女性，49歲，勞倦過度導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷，且反復(fù)出血導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生，迫血妄行，血溢脈外而成紫斑。 陰虛則火旺，而火旺更易傷陰，虛火傷及脈絡(luò)，故見肌衄或他處出血。水虧不能濟火，心火擾動，故心煩�；馃岜平蛞和庑箘t盜汗，耗液傷津則口渴。反復(fù)皮膚瘀點瘀斑兩年，陰虛及腎，腎精不足，出現(xiàn)頭暈耳鳴，手足心熱。舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)，為火旺而陰液不足之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：1、有心煩，口渴，盜汗，頭暈耳鳴，手足心熱等癥狀。
2、查體：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，顴紅。
3、血常規(guī)示血小板PLT23×109/L；PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL。
4、強的松治療血小板有所上升。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：血證 紫斑
陰虛火旺
西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
治則：滋陰降火，寧絡(luò)止血。
方藥：茜根散加減：
茜草根15 黃芩9 阿膠烊9 側(cè)柏葉15
生地黃15 炒丹皮15 女貞子15 旱蓮草15
玄參9 甘草6 山萸肉12 山藥15
水煎服
簽名：
