病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄。

　　(一)病程記錄的完成時間

　　1.首次病程錄

　　急診危重病人及時完成,慢診病人24小時內完成.。

　　2．一般病程錄

　　病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術后病人應連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。

　�。ǘ�）病程記錄內容

　　1．首次病程錄

　　首次病程錄內容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據，初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護理措施等）。危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應及時審閱、簽名。

　　2．一般病程錄

　�。�1）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。

　�。�2）及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出“三級”查房的情況。

　�。�3）治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結果及判斷。

　�。�4）診療操作經過、所見、病人狀態(tài)及不良反應等。

　�。�5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據。

　�。�6）家屬及有關人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領導簽字，并注明與患者關系及簽字日期）。 醫(yī).學.全.在線 quanxiangyun.cn

　　（7）對住院時間較長的病人，定期（1～2個月）做出階段小結，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。

　�。ㄈ�）病程記錄的分工及修改

　　 首次病程錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性，并做必要的修改和補充。

　�。ㄋ模┎〕逃涗洉鴮懽⒁恻c

　�。�1）病程記錄應重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預見、診療計劃等，切忌“流水帳”。

　�。�2）記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應寫明上述人員的全名。