住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)-病歷書寫規(guī)范

項(xiàng)目

要求

標(biāo)準(zhǔn)分

扣分標(biāo)準(zhǔn)

首頁(yè)及

眉欄

首頁(yè)有項(xiàng)必填

病歷眉欄各項(xiàng)齊全

病歷在24小時(shí)內(nèi)完成（要求注明幾時(shí)幾分）

6

漏填一項(xiàng)扣0．2分

漏填一項(xiàng)扣0．2分

超過24小時(shí)完成扣4分，未注明幾時(shí)幾分扣1分

主

訴

簡(jiǎn)潔明了，不超過20字

完整：癥狀+（部位）+時(shí)間

能產(chǎn)生第一診斷 癥狀不用診斷名詞

8

冗長(zhǎng)，超過20字扣2分

不完整，缺一部分扣4分

不能產(chǎn)生第一診斷扣4分

以診斷代主訴扣4分（確無癥狀例外）

病

史

應(yīng)與主訴緊密結(jié)合

有必要的鑒別診斷資料

反映主要病癥的發(fā)展變化過程

簡(jiǎn)要記述入院前的診療過程

重點(diǎn)突出、層次清楚、概念明確

過去史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史齊全。傳染病應(yīng)有流行病史

15

與主訴不緊密結(jié)合扣3分

沒有必要的鑒別診斷資料扣2分

不能反映主要病癥及其發(fā)展變化過程扣5分

現(xiàn)病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分

病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分

缺一項(xiàng)扣2分，記錄過簡(jiǎn)每項(xiàng)扣1分

體

檢

生命體征四項(xiàng)齊全

一般情況檢查齊全

各系統(tǒng)檢查齊全

有�？苹蛑攸c(diǎn)檢查

10

缺一項(xiàng)扣0．5分

缺一項(xiàng)扣0．1分

遺漏一個(gè)系統(tǒng)檢查或遺漏一般陽性體征扣1分

遺漏�？苹蛑攸c(diǎn)檢查、遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣3分