皮膚科病歷--病歷書寫規(guī)范各專科病歷的書寫要點(diǎn)

　1．現(xiàn)病史

　�。�1）發(fā)病的原因和誘因：如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等的關(guān)系。

　�。�2）疾病的初發(fā)情況：病期、部位、損害性質(zhì)、前驅(qū)癥狀等 。

　　（3）疾病的發(fā)展情況：皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。

　�。�4）自覺(jué)癥狀：主要癥狀及伴發(fā)的其他系統(tǒng)癥狀。

　�。�5）發(fā)病后的治療情況：方法、藥名、劑量、效果及反應(yīng)。

　�。�6）復(fù)發(fā)情況及規(guī)律。

　�。�7）傳染性皮膚病應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)傳染源、傳播途徑和傳播方式。

　　2．過(guò)去史

　　以往有無(wú)類似病史：過(guò)敏性皮膚�。ㄈ缢幷睢⒔佑|性皮炎）應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。

　　3．個(gè)人史

　　職業(yè)、婚姻、嗜好、文化程度。

　　4．家族史

　　近親及遠(yuǎn)親中有無(wú)同本病相關(guān)的病史、父母是否近親結(jié)婚。

　　5．專科檢查

　　觀察皮疹應(yīng)注意下列特點(diǎn)：

　�。�1）部位：按解剖部位描述。

　�。�2）性持：區(qū)別是原發(fā)疹還是繼發(fā)疹，是一種性質(zhì)的皮疹還是多種性質(zhì)的皮疹。

　�。�3）形態(tài)：圓形、橢圓形、多角形、環(huán)形、線形、不規(guī)則形等。

　�。�4）數(shù)目：可數(shù)或不可數(shù)，數(shù)目少應(yīng)直接記數(shù)。

　　（5）大�。河胏m或mm表示，也可用實(shí)物比喻。

　�。�6）色澤：除區(qū)別顏色外，應(yīng)注意表面光澤。

　�。�7）皮損邊緣和界限：清楚、不清、整齊、不整齊。

　�。�8）表面情況：干燥、濕潤(rùn)、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。

　�。�9）分布：全身性、局部性、單側(cè)性、對(duì)稱性，是否沿神經(jīng)、血管和淋巴管走行分布等。

　�。�10）排列：線狀、帶狀、環(huán)狀或弧狀，散在或融合，孤立、群集或不規(guī)則。

　�。�11）基底情況：狹窄或?qū)掗�，有無(wú)蒂及浸潤(rùn)等。

　�。�12）有無(wú)感覺(jué)障礙，必要時(shí)進(jìn)行痛、觸和溫覺(jué)檢查。