產(chǎn)科病歷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范各專(zhuān)科病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

1．妊娠情況

　　現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經(jīng)過(guò)以及入院前情況（如妊娠反應(yīng)、胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐 、陰道流血等的出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)）。

　　2．月經(jīng)、婚姻、過(guò)去妊娠及生育史

　　同婦科病歷。

　　3．過(guò)去史

　　有無(wú)心、腎、肝、肺疾患，有無(wú)高血壓、糖尿病及外傷史。

　　4．圍產(chǎn)保健、高危因素、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查記錄

　　5．家族史

　　有無(wú)遺傳性疾病。

　　6．診斷

　　應(yīng)包括：

　　（1）妊娠×周，第×胎，第×產(chǎn)，胎方位。

　�。�2）妊娠并發(fā)癥。

　�。�3）妊娠合并其他內(nèi)、外科疾病。

　　（4）其他診斷。

　　7．產(chǎn)程圖

　　產(chǎn)時(shí)應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，描繪應(yīng)完整、正確、及時(shí)。