精神科病歷--各專科病歷的書寫要點(diǎn)

　1．現(xiàn)病史

　　如病程較久，多次發(fā)作，應(yīng)從初病時(shí)寫起；如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性，應(yīng)在相應(yīng)層次中加以描述。注意發(fā)作間歇期有無殘留癥狀，治愈者的社會(huì)能力如何。對(duì)病員自身及周圍環(huán)境的不安全行為應(yīng)重點(diǎn)交待。人稱要統(tǒng)一，以第三人稱書寫。

　　2．過去史

　　重點(diǎn)詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷及重大手術(shù)史等；如有，應(yīng)詳細(xì)記錄當(dāng)時(shí)病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過，有無并發(fā)癥或后遺癥。

　　3．個(gè)人史

　　注意了解童年有無不良遭遇�；橐鍪芬�描寫配偶的自然、生物和社會(huì)學(xué)方面的情況。應(yīng)詳細(xì)描寫病前個(gè)性。時(shí)間概念要統(tǒng)一，或一律用歲或一律用年，勿歲年混用。 醫(yī) 學(xué) 全 在 線 quanxiangyun.cn

　　4．家庭史

　　對(duì)家庭每個(gè)成員的稱謂、姓名、年齡、從事工作、健康情況、性格特點(diǎn)、與病員的關(guān)系及對(duì)病員的影響等方面應(yīng)如實(shí)記錄。必要時(shí)對(duì)家庭背景、地位、文化情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、鄰里關(guān)系等也應(yīng)描述。

　　家系精神病包括癲癇及精神發(fā)育遲滯，按親屬等級(jí)、血緣關(guān)系分別詢問記錄。

　　5．精神檢查

　　應(yīng)按精神活動(dòng)內(nèi)容分項(xiàng)目進(jìn)行，對(duì)陽性或陰性癥狀（亦稱顯性或隱性癥狀）應(yīng)詳細(xì)描述，并應(yīng)穿插部分有價(jià)值的檢查問答、實(shí)況實(shí)錄。

　　6．表格病歷

　　表格病歷中各項(xiàng)目均需逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容劃“/”號(hào)。