傳染病科病歷--各專科病歷的書寫要點

1．現(xiàn)病史

　�。�1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等 ）。

　�。�2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。

　�。�3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。

　�。�4）有無皮疹，出疹時間、順序、形態(tài)、部位。

　�。�5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。

　　（6）有無抽搐、驚厥、意識改變。

　�。�7）征狀出現(xiàn)的順序。

　�。�8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標記物陽性者。

　　2．過去史 醫(yī).學全.在.線 quanxiangyun.cn

　　有關(guān)的傳染病史和預防接種史。

　　3．體格檢查

　　體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)，慢性腹瀉的肛門指檢。