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附:口腔科病歷口腔科病歷書寫要求
（一）病史
病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項：
1.兒童時期的營養(yǎng)狀及有關不良習慣。
2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術史及治療經(jīng)過。
3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。
（二）體格檢查
應詳述�？茩z查，即口腔及頜面部情況，應分述：
1.牙齒
（1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內。恒牙用阿拉伯數(shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表。（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置
注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。（3）松動度
正常生理性松動度不計度數(shù)，大于生理性松動度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當于1～2mm者為Ⅱ°，松動度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動至上下浮動者為Ⅳ°。（4）牙體缺損及病變
記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。
（5）修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。
（6）咬合關系 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。
（7）缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。醫(yī) 學 全 在 線quanxiangyun.cn
2.牙齦
（1）形態(tài)、色澤及堅韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情況
盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。
（3）牙石
分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜
注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。
4.舌
注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。
5.腭 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無障礙。
6.涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。
7.淋巴結 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數(shù)目、大小、硬度、活動度、壓痛等。
8.面部
觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。
9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。
10.顳下頜關節(jié) 注意形態(tài)及運動情況，有無壓痛、彈響，并以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。
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