兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第18期刊

慢性腎小球腎炎

病因及發(fā)病機(jī)制

慢性腎小球腎炎是指病程超過(guò)1年，有不同程度的腎功能減退和（或)高血壓的腎小球腎炎，緩慢進(jìn)展的過(guò)程，常最終進(jìn)展至終末期腎改變。

本病起自各種病因及病理改變的原發(fā)或繼發(fā)的腎小球疾病，發(fā)病后持續(xù)進(jìn)展的可能原因有:①原發(fā)病仍持續(xù)活動(dòng)。②腎小球局部血流動(dòng)力學(xué)的變化；此多為腎損傷后的代償和（或)適應(yīng)性改變，主要為腎小球局部的高灌注、高濾過(guò)改變；此種血流動(dòng)力學(xué)的持續(xù)狀態(tài)，將導(dǎo)致腎小球硬化。③持續(xù)存在的蛋白尿本身可致腎小管間病變。④高血壓本身對(duì)腎之影響。

病理改變

可呈多種改變，即仍可遺有導(dǎo)致慢性腎炎的原發(fā)疾病的改變，如膜增生腎炎、局灶節(jié)段性硬化、系膜增生性改變等，至病程晚期上述原發(fā)病變進(jìn)展至終末期固縮腎的病變，即腎萎縮、廣泛的腎小球硬化、腎小管萎縮、纖維化等改變。

臨床表現(xiàn)

1.起病有以下幾種方式 ①有急性腎炎或腎病綜合征的明確病史，但病程遷延或多次反復(fù)，終發(fā)展至慢性腎小球腎炎；②隱匿起病，于體檢、尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有血壓高及尿異常；③以非特異癥狀起病，小兒常因蒼白、乏力、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩而就醫(yī)，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)血壓高及腎功能減退。

2.慢性腎小球腎炎本身常表現(xiàn)為輕重不一的水腫，多有血壓增高，夜尿多，生長(zhǎng)發(fā)育停滯或遲緩，易乏、無(wú)力、食欲減退，貧血、皮膚干燥、瘙癢。最終呈現(xiàn)尿毒癥時(shí)各器官系統(tǒng)受累癥狀（詳見(jiàn)慢性腎衰竭)。還有部分患兒上述非特異癥狀未引起家長(zhǎng)重視或被忽略，但于某些誘因（如感染)后腎功能進(jìn)一步急劇惡化時(shí)受到注意。

實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿液檢查 視原發(fā)疾病而異，一般均具有程度不一的蛋白尿、血尿，尿比重常固定于1.010左右。

2.血常規(guī) 不同程度的貧血，多屬正細(xì)胞性貧血。

3.腎功能 腎小球?yàn)V過(guò)功能受累，故內(nèi)生肌酐清除率下降，當(dāng)＜50%以下時(shí)則血中BUN和肌酐增高。腎小管功能多有濃縮功能下降。

水、電解質(zhì)及酸堿失衡，血生化常有血磷增高，血鈣下降，當(dāng)尿量減少時(shí)血鉀可升高，血鈉一般偏低。常有酸中毒。

4.影像學(xué)檢查 B超病程早期腎大小尚正常，晚期腎縮小。X線骨骼檢查可顯示腎性骨病改變。

5.腎活檢 疾病后期其病理改變多已呈非特異的硬化性或增生硬化性改變，且腎多已縮小，腎穿刺較困難且易發(fā)生出血等合并癥，故一般不行腎活檢。但在腎尚未明顯縮小，又需明確原發(fā)病之性質(zhì)及病變程度，以便指導(dǎo)治療措施者，可謹(jǐn)慎地行腎活檢，并注意術(shù)后合并癥的發(fā)生。

診斷及鑒別診斷

根據(jù)以下三點(diǎn)可作出臨床診斷:①腎炎性尿改變，即程度不一的蛋白尿、腎小球性血尿。尿液改變程度不一定與病情相平行，如病程晚期，有時(shí)尿蛋白量反可減輕。②不同程度的腎功能減退和（或)高血壓。③病程1年以上。

盡可能明確致慢性腎小球腎炎的原腎小球疾病的類型以及促其慢性持續(xù)進(jìn)展的可能因素（如持續(xù)之高壓血)，以期能給予相應(yīng)治療。

應(yīng)注意與下列疾病鑒別：

1.有無(wú)先天、遺傳性腎疾患，如時(shí)綜合征、腎發(fā)育異�；蚧�形。

2.有無(wú)慢性泌尿系感染、腎盂腎炎、反流性腎病。

3.某些誘因（如并發(fā)感染、腎毒性藥物的應(yīng)用)致潛隱的慢性腎炎急性加重，需與急性腎炎或急性腎衰竭鑒別。

治療

1.治療原則 對(duì)已明確之病因或原發(fā)病給予治療，保護(hù)腎臟，防治慢性進(jìn)展，避免和及時(shí)防治可能加重的誘因。

2.一般治療 病情較輕者一般不過(guò)多限制活動(dòng)，但避免過(guò)度勞累。注意預(yù)防和及時(shí)診治各種感染，清除感染灶。在藥物應(yīng)用中避免腎毒性藥物。

飲食:伴水腫、血壓高者適度限鹽。蛋白攝人視年齡、腎功能程度而異。需兼顧小兒營(yíng)養(yǎng)需要及腎負(fù)荷兩方面。補(bǔ)充多種維生素。

3.控制高血壓 伴水鈉潴留者給予利尿劑。針對(duì)高血壓可選用鈣拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，后者除具降壓作用外，對(duì)有蛋白尿者還有減少蛋白尿、延緩腎臟病持續(xù)進(jìn)展之功，但應(yīng)注意有無(wú)禁忌證、腎功能低下程度以及不良反應(yīng)，需監(jiān)測(cè)肌酐清除率、BUN及血鉀改變。

4.對(duì)仍呈活動(dòng)性改變的原發(fā)腎臟病給予相應(yīng)治療，如狼瘡腎炎仍呈活動(dòng)病變者給予特異治療后可使已變化之腎功能有所恢復(fù)，延緩進(jìn)展。

5.腎功能不全的治療 參見(jiàn)慢性腎衰竭。