2014年主管護師考點：護理評估部分
一、收集資料的目的
病人的健康資料是確立護理活動方向的依據。因此客觀、完整地收集資料有利于護士準確地確立護理診斷和制定護理計劃，明確護理活動的方向。將評估貫穿于護理全過程，有利于病人的健康動態(tài)資料，指導護理計劃的修改和補充。
二、資料的類型
1.主觀資料——病人的主訴是病人對其所經歷的感覺、思考的問題及擔心的內容進行的描述。
2.客觀資料——是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。
三、資料的來源
1.病人：是健康資料的主要來源。
2.病人家屬、撫養(yǎng)人及關系密切的朋友、同事等。
3.有關保健人員，如主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。
4.病案記錄、有關的實驗室檢查、既往健康記錄、兒童預防接種記錄等。
5.體格檢查所見。
6.醫(yī)療和護理的有關文獻資料。
四、資料的內容
1.病人的一般資料——主要有病人的姓名、性別、年齡醫(yī)學全在線quanxiangyun.cn、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭住址、宗教信仰、聯系人等。
2.現在健康狀況——此次發(fā)病情況、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷等。
3.過去健康狀況——既往患病史、家族病史、過敏史、住院史、手術史、婚育史等。
4.生活狀況及自理程度——如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。
5.護理體檢——包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況及心、肺、肝、腎的主要陽性體征。
6.心理狀況——如性格特征、情緒狀態(tài)、對疾病的認識和態(tài)度、康復信心、對護理的要求、希望達到的健康狀態(tài)、應對能力等。
7.社會狀況——工作環(huán)境、醫(yī)療保健待遇、經濟狀況、家屬成員對病人患病的態(tài)度及對疾病的了解和認識等。
8.近期的應激事件——如失業(yè)、喪偶、離婚、家人生病等。
五、收集資料的方法
1.觀察：是護士運用感官或借助簡單診療器械系統(tǒng)健康信息的方法。包括視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察、嗅覺觀察
2.交談：護士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。
（1)目的：有助于獲得可靠、全面的病人健康資料；溝通感情，建立良好的護患關系；及時向病人反饋有關病情、檢查、治療、康復等方面的信息；為病人提供心理支持。
（2)方式
①正式交談：按護患雙方預先擬定的計劃進行的交談。常用于病史采集。
②非正式交談：在日常工作中與病人進行的隨機交談。此方式可使人感到輕松、自然，有助于護士了解病人的真實感受。
（3)交談要點：交談環(huán)境舒適、安靜，有利于保護病人的隱私；向病人明示談話的目的和所需的時間；抓住主題，引導交談；注意傾聽，及時反饋；語句表達清晰醫(yī).學全.在.線quanxiangyun.cn，語意明確，語速適當；談畢小結。
3.查閱：在評估前及護理活動中，護士需要隨時查閱病人的醫(yī)療病歷、護理病歷及各種輔助檢查結果。
六、資料的組織及記錄
1.組織——將收集的健康資料按一定的方法進行分類，并檢查有無遺漏的過程。
2.記錄
（1)及時記錄。
（2)客觀記錄病人的敘述和臨床所見。
（3)客觀資料用可測量的詞描述，主觀資料記錄病人原話。
（4)記錄要簡潔、清晰、準確使用醫(yī)學術語。
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