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經(jīng)方讀書(shū)社:讀醫(yī)案與推薦好書(shū)—張文瑞選集



去年買(mǎi)了好多書(shū),不過(guò)應(yīng)該是每年都買(mǎi)了不少書(shū),只是今年的書(shū)量實(shí)在比較大,可能是最近中醫(yī)出版蓬勃許多,所以各式各樣的書(shū)就大量涌現(xiàn)。尤其是古籍的整理和老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),受益最多的是古代名家著作的集中出版,這讓我們收集者方便許多。而老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)也是很重要,但也存在很多問(wèn)題,雖然有人會(huì)埋怨書(shū)買(mǎi)不完,怎么有那么多的名老中醫(yī)呢?可是我總覺(jué)得書(shū)不厭多,即使是亂寫(xiě)的,他也是很用心的亂寫(xiě),不然怎么能夠編成一本書(shū),其中應(yīng)該也有一些可以撿拾的東西在吧。

我自己把清代以后的近代書(shū)可以劃分幾階段,大約1940年以前的著作,那都是已經(jīng)有所公評(píng),例如張山雷、張錫純等等大家,這就毋庸置疑。 1940~1980年左右出版嚴(yán)謹(jǐn),能夠出書(shū)的都是響叮當(dāng)?shù)拿t(yī),可以說(shuō)幾乎是名副其實(shí),不過(guò)當(dāng)時(shí)的書(shū)數(shù)量實(shí)在稀少,尤其是文革十年那幾乎是停頓的,只能從搜集到當(dāng)時(shí)的中醫(yī)雜志去了解當(dāng)時(shí)的狀態(tài)。文革時(shí)中醫(yī)的地位低落,根本是不可能有著作的,即使有也是鱗毛鳳角。不過(guò)文革之后,那幾年出版的幾乎都是精華,因?yàn)榧词构ぷ魃媳淮驂海是有人對(duì)中醫(yī)存著極大的信心,風(fēng)雨如晦不改其志,仍然孜孜不倦的寫(xiě)作,想把經(jīng)驗(yàn)傳承下來(lái),當(dāng)運(yùn)動(dòng)結(jié)束又經(jīng)過(guò)嚴(yán)苛的質(zhì)量考驗(yàn),所以能夠出版都是水準(zhǔn)之作。

中醫(yī)是可以世代來(lái)劃分的,各世代都有引領(lǐng)風(fēng)騷的風(fēng)云人物,如張山雷、張錫純、丁甘仁、北京四大名醫(yī)的施今墨,到后來(lái)中醫(yī)學(xué)院成立,大老級(jí)的高手如云聚集在一起,如中醫(yī)研究院的御醫(yī)們以及各中醫(yī)學(xué)院的院長(zhǎng),都是不只能夠領(lǐng)袖群倫,而且在醫(yī)術(shù)上更是赫赫有名,如岳美中、章次公、魏長(zhǎng)春、劉惠民等等。可是這一代的中醫(yī)也有個(gè)問(wèn)題,就是溫病與雜病之分,簡(jiǎn)單的說(shuō)就是溫病就是溫疫,雜病是處理現(xiàn)在我們常見(jiàn)的疾病,并非迅速嚴(yán)重的傳染疾病。當(dāng)時(shí)溫疫多,所以能夠處理溫疫的醫(yī)師,可以在掌握一定的技巧后,就能起死回生,真的是生死人、肉白骨,因?yàn)闇匾邆魅狙杆、發(fā)病又急又快,所以專(zhuān)攻溫病的醫(yī)師可以在二十幾歲就聲名遠(yuǎn)播。然而處理內(nèi)傷雜病的醫(yī)師,需要一定時(shí)間的累積學(xué)識(shí)與閱歷,不是那么快就可以掌握關(guān)鍵,當(dāng)然成名就不像溫病醫(yī)師那么快。所以得享大名的丁甘仁,其自述一年可以看一萬(wàn)多個(gè)溫病患者,以現(xiàn)在而言是多么驚人的事,會(huì)找到最后的一道防線,都是嚴(yán)重至極的了,想想看一天看幾十例腸傷寒,是多么恐怖的事情,也難怪溫病大家難得長(zhǎng)壽。所以因?yàn)楝F(xiàn)在溫病幾乎絕跡,而雜病更興盛于以往,民眾對(duì)醫(yī)師的要求也越高,除了治療身體的不舒服,還要解決檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的紅字,更要處理前代所不可能遇到的,例如我就遇過(guò)血小板四十萬(wàn)的,甚至還有小一女生血小板兩百萬(wàn)的。這些都是前輩們所無(wú)法想像的,可是我們還是可以從他們深厚的經(jīng)驗(yàn)學(xué)術(shù)著作中汲取營(yíng)養(yǎng),提高我們對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí),基于他們的引介而推導(dǎo)出解決問(wèn)題的方法。所以從前輩的著作中分辨出是溫病大家還是雜病高手,這對(duì)于學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)中醫(yī)都是有幫助的。

最近一代的老中醫(yī)其實(shí)最需要懷疑,因?yàn)楫?dāng)年文革十年有人業(yè)務(wù)停頓了,文革后十年又是吃大鍋飯,純領(lǐng)工資,看病的多寡就沒(méi)有積極性,打牌、喝茶、聊天,這樣的日子是很愜意的。直到經(jīng)濟(jì)改革的幾年以后才影響到中醫(yī),也才開(kāi)始能夠提存一點(diǎn)掛號(hào)費(fèi)當(dāng)作工作獎(jiǎng)金,所以最近這一代的老中醫(yī)在年富力強(qiáng)的二十年間,他們是可能沒(méi)有在認(rèn)真看病,或是根本沒(méi)有在看病。例如隸屬中醫(yī)學(xué)院的老師教授,原本就是文革前畢業(yè)的老三屆或是新三屆,編制工作范圍是教書(shū),到醫(yī)院看病是自發(fā)性質(zhì),沒(méi)有強(qiáng)迫性,所以這一代的教授老中醫(yī)所出版的經(jīng)驗(yàn)集,是可以高度保留其真實(shí)性,因?yàn)槭鞘着到y(tǒng)教學(xué)出來(lái)的,學(xué)識(shí)功力相當(dāng)深厚,長(zhǎng)期教書(shū)的過(guò)程在理論上可以通盤(pán)的清楚,講道理可以講到三花聚頂、五氣朝元,可是真實(shí)臨床狀況誰(shuí)也不知道。會(huì)提出這樣的懷疑,實(shí)在是因?yàn)橹嗅t(yī)是嚴(yán)肅的,是生命交關(guān)的大事。所以最近涌現(xiàn)的這一批老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選集,以大陸說(shuō)法,我們是要高度的警戒懷疑其中的含金量。

再?gòu)牧硪环矫嬗懻摚降捉?jīng)驗(yàn)選集能夠表達(dá)出多少老中醫(yī)的看法,就好像有些徒弟現(xiàn)在整理老師的經(jīng)驗(yàn),也只能代表當(dāng)初跟師三年所能看到的而已,而且也只是代表自己的功力所能理解的罷了。所以以此推敲,這一批經(jīng)驗(yàn)選集只能說(shuō)有總比沒(méi)有好而已,老中醫(yī)們自己不動(dòng)手整理自己的東西,徒留我們后輩人的遺憾吧。記得有位名醫(yī)他就說(shuō)過(guò)一句抱怨的話,疑難重癥一輩子也會(huì)看好幾個(gè)。而這樣的特例寫(xiě)出來(lái)對(duì)后學(xué)者有用嗎?當(dāng)然經(jīng)驗(yàn)選集如果都是平平凡凡的案例,那在怎么說(shuō)也是自曝其短而已,可是寫(xiě)出來(lái)的這樣疑難重癥,可以經(jīng)得起重復(fù)嗎?而經(jīng)不起重復(fù)的案例,是偽造的嗎?還是瞎碰到死耗子?

我曾經(jīng)研究過(guò)對(duì)一本以案例帶理論的書(shū),痰證論,為了檢測(cè)其真實(shí)性,甚至還把其中醫(yī)案門(mén)診日期的星期全部標(biāo)出來(lái)。結(jié)果百分之九十落在星期五、六、日,因?yàn)樽髡呤侵嗅t(yī)系教授,門(mén)診時(shí)間不會(huì)太多,只有固定幾診而已。記得以前在校時(shí)有一次去醫(yī)院看針灸老師扎針,她隨口講過(guò)一句話,經(jīng)驗(yàn)方經(jīng)不起考驗(yàn)。這些年來(lái)我一直在思索這個(gè)問(wèn)題,而我自己也在體會(huì)到中醫(yī)到奧妙,而從有方到?jīng)]有方的程度,雖然沒(méi)有方可是理在其中。我老師在跟我講授婦科名家劉奉五先生時(shí),交代過(guò)兩個(gè)字,吃透,要把一本書(shū)吃透才能完全認(rèn)識(shí),也才能夠妥善運(yùn)用,這個(gè)理念也是我謹(jǐn)奉遵行的。所以經(jīng)不起考驗(yàn)的不是驗(yàn)方的問(wèn)題,而是閱讀者能不能讀透的問(wèn)題,只是經(jīng)驗(yàn)方滿天飛,翻開(kāi)每一本書(shū)或是雜志,經(jīng)驗(yàn)方真是多到令人無(wú)所適從,尤其初學(xué)者更有這樣的窘迫。所以現(xiàn)代的方劑大全真是不知如何編起,張錫純可以留下一首鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,近代的中醫(yī)大師誰(shuí)能留下一首補(bǔ)中益氣湯呢,讓我們后輩的再用幾百年。

從內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容要落實(shí)到臨床,有非常大的一段距離,內(nèi)科學(xué)是分類(lèi)幾十個(gè)病或癥,這些病或癥再細(xì)分五六個(gè)證型,每個(gè)證型都有一個(gè)主方。可是臨床上并沒(méi)有那么剛好的證型,幾乎都很復(fù)雜,一般病人都是身帶好幾個(gè)病,要對(duì)照書(shū)上運(yùn)用幾乎是不可能的。
醫(yī)案選集能夠是作者自選自集最好,因?yàn)榭梢栽谄渲锌闯鲎髡叩钠髨D心,內(nèi)容的深層意識(shí)會(huì)較強(qiáng),環(huán)環(huán)相扣緊密而結(jié)實(shí),閱讀其中有如沐春風(fēng)的感覺(jué)。首先翻開(kāi)目錄,看看有哪些病種,常見(jiàn)病之外還有什么不常見(jiàn)的,而常見(jiàn)的多時(shí)又有哪些哪些是被省略的,常見(jiàn)病起頭的是什么,而常見(jiàn)病之間順序的關(guān)系也是有一定的道理在。閱讀選集之余可以反推如果自己要出經(jīng)驗(yàn)選集,心態(tài)是什么,想要表達(dá)的是什么,整個(gè)重心是在哪里,精華又在哪里,可以突出而勝過(guò)于人的又是哪里。所以閱讀醫(yī)案選集都是很有興味的,而這些企圖作為后輩的整理者是無(wú)法完全發(fā)揮的,所以能夠閱讀作者自選集那是最好。像是應(yīng)付出版所需的最不堪讀,如中醫(yī)世家系列,應(yīng)該是幾代人共同傳承出一份厚重的經(jīng)驗(yàn),而不是大量篇幅在自我宣傳,沒(méi)辦法導(dǎo)出一套擲地有聲的內(nèi)容,那就不要自曝其短的就只有這樣而已。所以這就牽涉到寫(xiě)作的時(shí)間問(wèn)題,短時(shí)間弄出來(lái)的絕對(duì)是瞎寫(xiě),李時(shí)珍的成就難以超越,這就是誰(shuí)愿意花一輩子的時(shí)間寫(xiě)一本書(shū)。再者是愿不愿意寫(xiě)出來(lái),特殊體會(huì)而能十拿九穩(wěn)的技術(shù),肯定要傳承給子孫、門(mén)徒,而那就是吃飯的飯碗。所以我所知道的有兩本,萬(wàn)氏兒科和凌云鵬的外科,都是未傳子女、門(mén)徒,到此而絕,因?yàn)檫@樣才把經(jīng)驗(yàn)書(shū)寫(xiě)下來(lái),這是非常難得的。

前文有提到要對(duì)新近名家保持警覺(jué),其實(shí)反過(guò)來(lái)要特別注意默默無(wú)名的鄉(xiāng)下醫(yī)生,大名醫(yī)大教授聲名遠(yuǎn)播,門(mén)徒又多,位高權(quán)重,所以出書(shū)容易,亂出的也多。有位大教授,出書(shū)內(nèi)容一貫是補(bǔ)腎榮腦法,我們一再的在網(wǎng)上買(mǎi)書(shū),也一再的失望。也有的含金量實(shí)在太低了卻出了一大本,真是古人所說(shuō)的梨災(zāi)。而鄉(xiāng)下沒(méi)沒(méi)無(wú)聞的醫(yī)生,想要出書(shū)那真是困難重重,一方面沒(méi)有顯赫資歷可以?shī)y點(diǎn)門(mén)面,另一方面也沒(méi)有門(mén)閥權(quán)貴可以幫襯,所以可能一輩子就是這一本書(shū)了。那么兢兢業(yè)業(yè)的態(tài)度是呼之欲出的,更是集中數(shù)年的精力編寫(xiě)這一輩子所努力獲得的,每當(dāng)拿到這樣的書(shū)我心中總是沉重又喜悅,沉重的是對(duì)他們艱辛的出書(shū)過(guò)程感到抱歉,喜悅的是好書(shū)的可能性很高的,我又能從其中獲得不少有用的訊息。當(dāng)年我老師有意帶我到鄉(xiāng)下去看看,其實(shí)城市可見(jiàn)到的疑難重癥不多,每天門(mén)診能夠出現(xiàn)幾例特殊案例就不錯(cuò)了,而鄉(xiāng)下因?yàn)獒t(yī)療資源與經(jīng)濟(jì)能力不足,所以小病拖成大病的很多。老師也說(shuō)他的中醫(yī)能力是年輕時(shí)在鄉(xiāng)下被激勵(lì)出來(lái)的,各式各樣的復(fù)雜問(wèn)題就是要獨(dú)立解決,所以鄉(xiāng)下真病多、假病少,所謂假病是身體自然會(huì)恢復(fù)的,例如普通感冒、勞累酸痛等等。

能夠在鄉(xiāng)下獨(dú)當(dāng)一面,就好像開(kāi)山立寨一樣,要廣受當(dāng)?shù)貧g迎的,沒(méi)有兩三把刷子是行不通的。像我以前一位同學(xué)的父親,當(dāng)?shù)貜V受信賴的中醫(yī)外科,看他操作藥捻處理足部感染,簡(jiǎn)單又確實(shí),恢復(fù)又快,以西醫(yī)外科而言至少要切開(kāi)排膿,那就不是三兩天就可以復(fù)原的。就像有位教授也這樣說(shuō)過(guò),不要以為大教授就什么都會(huì),例如褥瘡的處理就可能比一個(gè)鄉(xiāng)下老太婆還不如,也確實(shí)如此,有時(shí)候家傳或是機(jī)遇偶然學(xué)會(huì)一兩招,就足以養(yǎng)家活口了,而這一兩招都是千錘百煉的。所以也不要小看一般現(xiàn)在幾乎門(mén)可羅的中醫(yī)小診所,能夠幾代傳承下來(lái),總有拿手的強(qiáng)項(xiàng)。
我對(duì)中醫(yī)醫(yī)案有兩個(gè)簡(jiǎn)單檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),一個(gè)是脈診的依賴程度,脈診不注重的我想中醫(yī)程度不會(huì)很好,脈案過(guò)于簡(jiǎn)略的除非是葉天士那種簡(jiǎn)易醫(yī)案,否則略有篇幅的醫(yī)案都要有詳盡的脈案。嫻熟于臨床的都應(yīng)該能夠體會(huì),脈象是復(fù)雜的,很少是只有濡弱或是弦數(shù)或是沉滑而已,仔細(xì)比較才能發(fā)現(xiàn)致病關(guān)鍵。另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)于經(jīng)典的運(yùn)用,治療重癥經(jīng)常不是規(guī)范中可以解決的,超越治療規(guī)范而又不偏于經(jīng)典規(guī)律。有的醫(yī)案就好像是教材的范例,中醫(yī)學(xué)院教材大家都是熟悉的,能夠運(yùn)用教材模式治療,這是最基本的了,應(yīng)該沒(méi)什么好寫(xiě)的,所以有的醫(yī)案選集我會(huì)在內(nèi)頁(yè)寫(xiě)上教材范例而已六字。

會(huì)讓我臨案的醫(yī)案不多,清代最著名的臨證指南是最多人臨案的,清代也有一位先生在學(xué)習(xí)醫(yī)案是把整個(gè)某位前人的醫(yī)案背下來(lái)。臨案是學(xué)習(xí)醫(yī)案的好方法,臨案就是抄錄,好像學(xué)書(shū)法一樣的臨帖,對(duì)著好的范本學(xué)把醫(yī)案重抄。病歷比較長(zhǎng)的抄錄重點(diǎn),然后再抄處方,抄處方的時(shí)候再做里面的藥物分類(lèi),分類(lèi)之中再分藥對(duì)。這樣一邊推測(cè),也一邊看類(lèi)似案例的用藥差異。臨案很花時(shí)間,通常會(huì)想藥臨案的書(shū)都是看過(guò)幾次了,有值得有必要的系統(tǒng)學(xué)習(xí)才會(huì)臨案,同時(shí)臨案過(guò)程若覺(jué)得自己的方法比較好,就用便利貼寫(xiě)上自己的立論處方,下次再重看的時(shí)候又會(huì)是另一番體會(huì)。臨證指南有不少突出的開(kāi)創(chuàng)性觀念,但是畢竟處理的對(duì)象,以及要求的治療目的與現(xiàn)在大不相同,所以清代的醫(yī)師可以從其中找當(dāng)時(shí)常見(jiàn)的問(wèn)題,依照其中的處方使用,不必研究其中道理也可以看好一些病,可是現(xiàn)在的要求就很難到達(dá)了。

正常努力的中醫(yī)都會(huì)是持續(xù)的學(xué)習(xí)到老,每個(gè)階段能夠看得懂的醫(yī)案都不同,什么程度能夠看到什么等級(jí)的醫(yī)案是一定的。也不要被作者介紹里的輝煌戰(zhàn)績(jī)所迷惑,夸大其辭的實(shí)在太多,有時(shí)候當(dāng)作笑話看就好。好的醫(yī)案選集可以還看出慈悲的心、勇于任事的態(tài)度,沒(méi)有這樣胸懷的中醫(yī)是不可能達(dá)到一定的成就,成就不是職稱的高低這很重要,這些都不是作者簡(jiǎn)介所能看到的。張氏的醫(yī)案不是羅列病名或是證名,而是分屬幾個(gè)大系統(tǒng),然后再以子目錄的方式舉證病例。因?yàn)椴』疾粫?huì)剛好就是只有便秘的問(wèn)題,也不會(huì)就只有腰痛而已,更不會(huì)完全剛好就是內(nèi)科教材的證型,臨床上是復(fù)雜到不行的才會(huì)找中醫(yī)看病。所以近代醫(yī)案很難學(xué)習(xí)的緣故就是很難應(yīng)用,不會(huì)有哪一本醫(yī)案會(huì)有惡性高血壓又兼慢性腹瀉的病例,或是精子稀少又劇烈頭痛,都是高血壓、腹瀉、精子稀少、頭痛這些問(wèn)題個(gè)別羅列,一個(gè)主癥重癥,然后一系列剛好的癥狀組成證型,臨床如果有那么簡(jiǎn)單的事情,看病就都不用再花腦筋了。所以最有指導(dǎo)價(jià)值的應(yīng)該是依臟腑分類(lèi),而不是癥候分類(lèi),癥候分類(lèi)反而會(huì)讓作者被動(dòng)的局限住,那些無(wú)法單純認(rèn)定而又復(fù)雜精彩的病例就會(huì)被割舍掉,其實(shí)這樣才能顯示中醫(yī)的價(jià)值所在,也才能完整的得知其中的內(nèi)在關(guān)連,由此才能廣泛的去推測(cè)和分析臨床上復(fù)雜的病因、病機(jī),然后才能心無(wú)掛礙的解決問(wèn)題。

【張文瑞老中醫(yī)四十年臨床經(jīng)驗(yàn)精選】,這是一本興味盎然的書(shū),除了一篇短邀序和一篇較長(zhǎng)的自序,其余27萬(wàn)字都是案例。作者長(zhǎng)期在山西山區(qū)鄉(xiāng)間的衛(wèi)生院工作,衛(wèi)生院是大陸最基層的醫(yī)療單位,山西的山區(qū)那應(yīng)該是極度偏僻的所在,就好像江西贛南一樣,交通不便又經(jīng)濟(jì)困難。所以案例中的病種,大多又重又急,好像作者所說(shuō)的,民眾都是拿命抗病。書(shū)中較為特殊的是四診合參之外又獨(dú)參,中醫(yī)傳統(tǒng)上依據(jù)四診來(lái)辯證論治,依四診來(lái)綜合判斷出最后結(jié)論,四診中是緊緊相扣的。而此書(shū)的某些論治方式我稱為四診獨(dú)參。是因?yàn)槠渌脑\常為各自獨(dú)立再綜合起來(lái),這就沒(méi)有什么舍脈從癥、或是舍癥從脈的問(wèn)題,而且脈案仔細(xì)又能結(jié)合運(yùn)用,不過(guò)我對(duì)書(shū)中的散脈大量出現(xiàn),與傳統(tǒng)概念不合而有所意見(jiàn),不過(guò)我想這是作者的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)不同。書(shū)中案例都有追蹤,因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難吧,都是幾包藥就要解決問(wèn)題,而且治療到一定程度病人就停藥了,這是醫(yī)師的挑戰(zhàn),要磨練自己怎樣才能達(dá)到最快功效。此書(shū)的分類(lèi)極佳,內(nèi)在關(guān)連性強(qiáng),有一貫的思想脈絡(luò),所以可信度是很高的,值得臨床取用學(xué)習(xí),好書(shū)是不應(yīng)該因?yàn)闆](méi)有顯赫資歷而被埋沒(méi),所以就寫(xiě)了這幾千字的推薦文,這是因?yàn)閷?shí)在看了太多爛書(shū)的郁悶吧。每一本爛書(shū)我至少會(huì)花一小時(shí),希望從中獲得一點(diǎn)點(diǎn)收獲,所以即使翻閱后依據(jù)幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判定是爛書(shū),也還會(huì)努力的閱讀一下。陳士鐸的辨證錄我會(huì)臨案,張氏這本我也會(huì)。

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真實(shí),相信您讀的很細(xì),臨床也有驗(yàn)證。

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感謝老兄的推薦,我有機(jī)會(huì)買(mǎi)一本仔細(xì)看看。

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趙仲琴三種診籍

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讀醫(yī)案與推薦好書(shū)—張文瑞選集http://leo.sclub。com.tw/viewthread.php?tid=46935&extra=page%3D1
此文于2011-3-23 11:24發(fā)表于臺(tái)灣的  五臟廟論壇

去年買(mǎi)了好多書(shū),不過(guò)應(yīng)該是每年都買(mǎi)了不少書(shū),只是今年的書(shū)量實(shí)在比較大,可能是大陸出版蓬勃許多,所以各式各樣的書(shū)就大量涌現(xiàn)。尤其是古籍的整理和老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),受益最多的是古代名家著作的集中出版,這讓我們收集者方便許多。而老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)也是很重要,但也存在很多問(wèn)題,雖然有人會(huì)埋怨書(shū)買(mǎi)不完,怎么有那么多的名老中醫(yī)呢?可是我總覺(jué)得書(shū)不厭多,即使是亂寫(xiě)的,他也是很用心的亂寫(xiě),不然怎么能夠編成一本書(shū),其中應(yīng)該也有一些可以撿拾的東西在吧。

我自己把清代以后的近代書(shū)可以劃分幾階段,大約1940年以前的著作,那都是已經(jīng)有所公評(píng),例如張山雷、張錫純等等大家,這就毋庸置疑。1940~1980年左右出版嚴(yán)謹(jǐn),能夠出書(shū)的都是響叮噹的名醫(yī),可以說(shuō)幾乎是名副其實(shí),不過(guò)當(dāng)時(shí)的書(shū)數(shù)量實(shí)在稀少,尤其是文革十年那幾乎是停頓的,只能從蒐集到當(dāng)時(shí)的中醫(yī)雜誌去了解當(dāng)時(shí)的狀態(tài)。文革時(shí)中醫(yī)的地位低落,根本是不可能有著作的,即使有也是鱗毛鳳角。不過(guò)文革之后,那幾年出版的幾乎都是精華,因?yàn)榧词构ぷ魃媳淮驂海是有人對(duì)中醫(yī)存著極大的信心,風(fēng)雨如晦不改其志,仍然孜孜不倦的寫(xiě)作,想把經(jīng)驗(yàn)傳承下來(lái),當(dāng)運(yùn)動(dòng)結(jié)束又經(jīng)過(guò)嚴(yán)苛的質(zhì)量考驗(yàn),所以能夠出版都是水準(zhǔn)之作。

中醫(yī)是可以世代來(lái)劃分的,各世代都有引領(lǐng)風(fēng)騷的風(fēng)云人物,如張山雷、張錫純、丁甘仁、北京四大名醫(yī)的施今墨,到后來(lái)中醫(yī)學(xué)院成立,大老級(jí)的高手如云聚集在一起,如中醫(yī)研究院的御醫(yī)們以及各中醫(yī)學(xué)院的院長(zhǎng),都是不只能夠領(lǐng)袖群倫,而且在醫(yī)術(shù)上更是赫赫有名,如岳美中、章次公、魏長(zhǎng)春、劉惠民等等?墒沁@一代的中醫(yī)也有個(gè)問(wèn)題,就是溫病與雜病之分,簡(jiǎn)單的說(shuō)就是溫病就是溫疫,雜病是處理現(xiàn)在我們常見(jiàn)的疾病,并非迅速嚴(yán)重的傳染疾病。當(dāng)時(shí)溫疫多,所以能夠處理溫疫的醫(yī)師,可以在掌握一定的技巧后,就能起死回生,真的是生死人、肉白骨,因?yàn)闇匾邆魅狙杆、發(fā)病又急又快,所以專(zhuān)攻溫病的醫(yī)師可以在二十幾歲就聲名遠(yuǎn)播。然而處理內(nèi)傷雜病的醫(yī)師,需要一定時(shí)間的累積學(xué)識(shí)與閱歷,不是那么快就可以掌握關(guān)鍵,當(dāng)然成名就不像溫病醫(yī)師那么快。所以得享大名的丁甘仁,其自述一年可以看一萬(wàn)多個(gè)溫病患者,以現(xiàn)在而言是多么驚人的事,會(huì)找到最后的一道防線,都是嚴(yán)重至極的了,想想看一天看幾十例腸傷寒,是多么恐怖的事情,也難怪溫病大家難得長(zhǎng)壽。所以因?yàn)楝F(xiàn)在溫病絕跡,而雜病更興盛于以往,民眾對(duì)醫(yī)師的要求也越高,除了治療身體的不舒服,還要解決檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的紅字,更要處理前代所不可能遇到的,例如我就遇過(guò)血小板四十萬(wàn)的,甚至還有小一女生血小板兩百萬(wàn)的。這些都是前輩們所無(wú)法想像的,可是我們還是可以從他們深厚的經(jīng)驗(yàn)學(xué)術(shù)著作中汲取營(yíng)養(yǎng),提高我們對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí),基于他們的引介而推導(dǎo)出解決問(wèn)題的方法。所以從前輩的著作中分辨出是溫病大家還是雜病高手,這對(duì)于學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)中醫(yī)都是有幫助的。

最近一代的老中醫(yī)其實(shí)最需要懷疑,因?yàn)楫?dāng)年文革十年有人業(yè)務(wù)停頓了,文革后十年又是吃大鍋飯,純領(lǐng)工資,看病的多寡就沒(méi)有積極性,打牌、喝茶、聊天,這樣的日子是很愜意的。直到經(jīng)濟(jì)改革的幾年以后才影響到中醫(yī),也才開(kāi)始能夠提存一點(diǎn)掛號(hào)費(fèi)當(dāng)作工作獎(jiǎng)金,所以最近這一代的老中醫(yī)在年富力強(qiáng)的二十年間,他們是可能沒(méi)有在認(rèn)真看病,或是根本沒(méi)有在看病。例如隸屬中醫(yī)學(xué)院的老師教授,原本就是文革前畢業(yè)的老三屆或是新三屆,編制工作范圍是教書(shū),到醫(yī)院看病是自發(fā)性質(zhì),沒(méi)有強(qiáng)迫性,所以這一代的教授老中醫(yī)所出版的經(jīng)驗(yàn)集,是可以高度保留其真實(shí)性,因?yàn)槭鞘着到y(tǒng)教學(xué)出來(lái)的,學(xué)識(shí)功力相當(dāng)深厚,長(zhǎng)期教書(shū)的過(guò)程在理論上可以通盤(pán)的清楚,講道理可以講到三花聚頂、五氣朝元,可是真實(shí)臨床狀況誰(shuí)也不知道。會(huì)提出這樣的懷疑,實(shí)在是因?yàn)橹嗅t(yī)是嚴(yán)肅的,是生命交關(guān)的大事。所以最近涌現(xiàn)的這一批老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選集,以大陸說(shuō)法,我們是要高度的警戒懷疑其中的含金量。

再?gòu)牧硪环矫嬗懻摚降捉?jīng)驗(yàn)選集能夠表達(dá)出多少老中醫(yī)的看法,就好像我現(xiàn)在整理我老師的經(jīng)驗(yàn),也只能代表當(dāng)初跟師三年所能看到的而已,而且也只是代表我自己的功力所能理解的罷了。所以以此推敲,這一批經(jīng)驗(yàn)選集只能說(shuō)有總比沒(méi)有好而已,老中醫(yī)們自己不動(dòng)手整理自己的東西,徒留我們后輩人的遺憾吧。我的學(xué)長(zhǎng)呂崇金醫(yī)師,他就說(shuō)過(guò)一句抱怨的話,疑難重癥一輩子也會(huì)看好幾個(gè)。而這樣的特例寫(xiě)出來(lái)對(duì)后學(xué)者有用嗎?當(dāng)然經(jīng)驗(yàn)選集如果都是平平凡凡的案例,那在怎么說(shuō)也是自曝其短而已,可是寫(xiě)出來(lái)的這樣疑難重癥,可以經(jīng)得起重復(fù)嗎?而經(jīng)不起重復(fù)的案例,是偽造的嗎?還是瞎貓碰到死耗子?

我曾經(jīng)研究過(guò)對(duì)一本以案例帶理論的書(shū),痰證論,為了檢測(cè)其真實(shí)性,甚至還把其中醫(yī)案門(mén)診日期的星期全部標(biāo)出來(lái)。結(jié)果百分之九十落在星期五、六、日,因?yàn)樽髡呤侵嗅t(yī)系教授,門(mén)診時(shí)間不會(huì)太多,只有固定幾診而已。在校時(shí)有一次去醫(yī)院看針灸老師扎針,她隨口講過(guò)一句話,經(jīng)驗(yàn)方經(jīng)不起考驗(yàn)。這些年來(lái)我一直在思索這個(gè)問(wèn)題,而我自己也在體會(huì)到中醫(yī)到奧妙,而從有方到?jīng)]有方的程度,雖然沒(méi)有方可是理在其中。我們師母沙冰主任在跟我講授婦科名家劉奉五先生時(shí),交代過(guò)兩個(gè)字,吃透,要把一本書(shū)吃透才能完全認(rèn)識(shí),也才能夠妥善運(yùn)用,這個(gè)理念也是我謹(jǐn)奉遵行的。所以經(jīng)不起考驗(yàn)的不是驗(yàn)方的問(wèn)題,而是閱讀者能不能讀透的問(wèn)題,只是經(jīng)驗(yàn)方滿天飛,翻開(kāi)每一本書(shū)或是雜誌,經(jīng)驗(yàn)方真是多到令人無(wú)所適從,尤其初學(xué)者更有這樣的窘迫。所以現(xiàn)代的方劑大全真是不知如何編起,張錫純可以留下一首鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,近代的中醫(yī)大師誰(shuí)能留下一首補(bǔ)中益氣湯呢,讓我們后輩的再用幾百年。

從內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容要落實(shí)到臨床,有非常大的一段距離,內(nèi)科學(xué)是分類(lèi)幾十個(gè)病或癥,這些病或癥再細(xì)分五六個(gè)證型,每個(gè)證型都有一個(gè)主方。可是臨床上并沒(méi)有那么剛好的證型,幾乎都很復(fù)雜,一般病人都是身帶好幾個(gè)病,要對(duì)照書(shū)上運(yùn)用幾乎是不可能的。所以十多年來(lái),我一直反覆閱讀當(dāng)年跟診錢(qián)正賢老師的二千例醫(yī)案,錢(qián)老師學(xué)識(shí)淵博、閱歷豐富,一直讓我覺(jué)得是深不可測(cè),而努力追趕。這些年來(lái)用功于內(nèi)經(jīng)、傷寒、脈理、各大名家,慢慢的也對(duì)錢(qián)老師的教導(dǎo)有更多體會(huì)。例如研究陳士鐸的書(shū),發(fā)現(xiàn)其中有個(gè)方子跟老師慣用的一個(gè)方子一模一樣,而且老師運(yùn)用的更為復(fù)雜與廣闊,那時(shí)真是欣喜無(wú)比,原來(lái)這個(gè)方子的學(xué)術(shù)根源就在這裡。不過(guò)老師此方是否真的源自于此,還是因?yàn)槔碚撋系囊恢滤愿髯缘贸鱿嗤姆阶,這我就不清楚了。當(dāng)年老師費(fèi)心的在短時(shí)間內(nèi)壓縮大量的內(nèi)容給我,非常辛勞,像最近重讀當(dāng)年講授的章宜醫(yī)案,那根本就是超越我當(dāng)時(shí)的程度甚多,章宜是清末民初溫州人,雜病名家,該醫(yī)案是以章宜第一人稱所寫(xiě)。

醫(yī)案選集能夠是作者自選自集最好,因?yàn)榭梢栽谄渲锌闯鲎髡叩钠髨D心,內(nèi)容的深層意識(shí)會(huì)較強(qiáng),環(huán)環(huán)相扣緊密而結(jié)實(shí),閱讀其中有如沐春風(fēng)的感覺(jué)。首先翻開(kāi)目錄,看看有哪些病種,常見(jiàn)病之外還有什么不常見(jiàn)的,而常見(jiàn)的多時(shí)又有哪些哪些是被省略的,常見(jiàn)病起頭的是什么,而常見(jiàn)病之間順序的關(guān)係也是有一定的道理在。閱讀選集之余可以反推如果自己要出經(jīng)驗(yàn)選集,心態(tài)是什么,想要表達(dá)的是什么,整個(gè)重心是在哪裡,精華又在哪裡,可以突出而勝過(guò)于人的又是哪裡。所以閱讀醫(yī)案選集都是很有興味的,而這些企圖作為后輩的整理者是無(wú)法完全發(fā)揮的,所以能夠閱讀作者自選集那是最好。像是應(yīng)付出版所需的最不堪讀,如中醫(yī)世家系列,應(yīng)該是幾代人共同傳承出一份厚重的經(jīng)驗(yàn),而不是大量篇幅在自我宣傳,沒(méi)辦法導(dǎo)出一套擲地有聲的內(nèi)容,那就不要自曝其短的就只有這樣而已。所以這就牽涉到寫(xiě)作的時(shí)間問(wèn)題,短時(shí)間弄出來(lái)的絕對(duì)是瞎寫(xiě),李時(shí)珍的成就難以超越,這就是誰(shuí)愿意花一輩子的時(shí)間寫(xiě)一本書(shū)。再者是愿不愿意寫(xiě)出來(lái),特殊體會(huì)而能十拿九穩(wěn)的技術(shù),肯定要傳承給子孫、門(mén)徒,而那就是吃飯的飯碗。所以我所知道的有兩本,萬(wàn)氏兒科和凌云鵬的外科,都是未傳子女、門(mén)徒,到此而絕,因?yàn)檫@樣才把經(jīng)驗(yàn)書(shū)寫(xiě)下來(lái),這是非常難得的。

前文有提到要對(duì)新近名家保持警覺(jué),其實(shí)反過(guò)來(lái)要特別注意默默無(wú)名的鄉(xiāng)下醫(yī)生,大名醫(yī)大教授聲名遠(yuǎn)播,門(mén)徒又多,位高權(quán)重,所以出書(shū)容易,亂出的也多。有位大教授,出書(shū)內(nèi)容一貫是補(bǔ)腎榮腦法,我們一再的買(mǎi)書(shū),也一再的失望。也有的含金量實(shí)在太低了卻出了一大本,真是古人所說(shuō)的梨災(zāi)。而鄉(xiāng)下沒(méi)沒(méi)無(wú)聞的醫(yī)生,想要出書(shū)那真是困難重重,一方面沒(méi)有顯赫資歷可以粧點(diǎn)門(mén)面,另一方面也沒(méi)有門(mén)閥權(quán)貴可以幫襯,所以可能一輩子就是這一本書(shū)了。那么兢兢業(yè)業(yè)的態(tài)度是呼之欲出的,更是集中數(shù)年的精力編寫(xiě)這一輩子所努力獲得的,每當(dāng)拿到這樣的書(shū)我心中總是沈重又喜悅,沈重的是對(duì)他們艱辛的出書(shū)過(guò)程感到抱歉,喜悅的是好書(shū)的可能性很高的,我又能從其中獲得不少有用的訊息。當(dāng)年錢(qián)老師有意帶我到鄉(xiāng)下去看看,其實(shí)城市可見(jiàn)到的疑難重癥不多,每天門(mén)診能夠出現(xiàn)幾例特殊案例就不錯(cuò)了,而鄉(xiāng)下因?yàn)獒t(yī)療資源與經(jīng)濟(jì)能力不足,所以小病拖成大病的很多。錢(qián)老師也說(shuō)他的中醫(yī)能力是年輕時(shí)在鄉(xiāng)下被激勵(lì)出來(lái)的,各式各樣的復(fù)雜問(wèn)題就是要獨(dú)立解決,所以鄉(xiāng)下真病多、假病少,所謂假病是身體自然會(huì)恢復(fù)的,例如普通感冒、勞累酸痛等等。

能夠在鄉(xiāng)下獨(dú)當(dāng)一面,就好像開(kāi)山立寨一樣,要廣受當(dāng)?shù)貧g迎的,沒(méi)有兩三把刷子是行不通的。像我的同學(xué)樂(lè)平小石的父親,當(dāng)?shù)貜V受信賴的中醫(yī)外科,看他操作藥捻處理足部感染,簡(jiǎn)單又確實(shí),恢復(fù)又快,以西醫(yī)外科而言至少要切開(kāi)排膿,那就不是三兩天就可以復(fù)原的。就像有位教授也這樣說(shuō)過(guò),不要以為大教授就什么都會(huì),例如褥瘡的處理就可能比一個(gè)鄉(xiāng)下老太婆還不如,也確實(shí)如此,有時(shí)候家傳或是機(jī)遇偶然學(xué)會(huì)一兩招,就足以養(yǎng)家活口了,而這一兩招都是千錘百鍊的。所以也不要小看臺(tái)灣一般現(xiàn)在幾乎門(mén)可羅雀的中藥房,能夠幾代傳承下來(lái),總有拿手的強(qiáng)項(xiàng)。有一次跟一位六十幾歲的中藥房老闆討論藥籤,聊到臺(tái)灣常見(jiàn)的九層塔,而他講解九層塔的功用,內(nèi)容幾乎跟中藥大辭典一模一樣,真是深藏不露,原來(lái)他的祖父也是中醫(yī)師,因?yàn)樵\務(wù)繁忙,所以還專(zhuān)程聘請(qǐng)老師教他們一群小孩子傷寒、溫病,這真是罕見(jiàn)的用心。

我對(duì)中醫(yī)醫(yī)案有兩個(gè)簡(jiǎn)單檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),一個(gè)是脈診的依賴程度,脈診不注重的我想中醫(yī)程度不會(huì)很好,脈案過(guò)于簡(jiǎn)略的除非是葉天士那種簡(jiǎn)易醫(yī)案,否則略有篇幅的醫(yī)案都要有詳盡的脈案。嫻熟于臨床的都應(yīng)該能夠體會(huì),脈象是復(fù)雜的,很少是只有濡弱或是弦數(shù)或是沈滑而已,仔細(xì)比較才能發(fā)現(xiàn)致病關(guān)鍵。另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)于經(jīng)典的運(yùn)用,治療重癥經(jīng)常不是規(guī)范中可以解決的,超越治療規(guī)范而又不偏于經(jīng)典規(guī)律。有的醫(yī)案就好像是教材的范例,中醫(yī)學(xué)院教材大家都是熟悉的,能夠運(yùn)用教材模式治療,這是最基本的了,應(yīng)該沒(méi)什么好寫(xiě)的,所以有的醫(yī)案選集我會(huì)在內(nèi)頁(yè)寫(xiě)上教材范例而已六字。

會(huì)讓我臨案的醫(yī)案不多,清代最著名的臨證指南是最多人臨案的,清代也有一位先生在學(xué)習(xí)醫(yī)案是把整個(gè)某位前人的醫(yī)案背下來(lái)。臨案是學(xué)習(xí)醫(yī)案的好方法,臨案就是抄錄,好像學(xué)書(shū)法一樣的臨帖,對(duì)著好的范本學(xué)把醫(yī)案重抄。病歷比較長(zhǎng)的抄錄重點(diǎn),然后再抄處方,抄處方的時(shí)候再做裡面的藥物分類(lèi),分類(lèi)之中再分藥對(duì)。這樣一邊推測(cè),也一邊看類(lèi)似案例的用藥差異。臨案很花時(shí)間,通常會(huì)想藥臨案的書(shū)都是看過(guò)幾次了,有值得有必要的系統(tǒng)學(xué)習(xí)才會(huì)臨案,同時(shí)臨案過(guò)程若覺(jué)得自己的方法比較好,就用便利貼寫(xiě)上自己的立論處方,下次再重看的時(shí)候又會(huì)是另一番體會(huì)。臨證指南有不少突出的開(kāi)創(chuàng)性觀念,但是畢竟處理的對(duì)象,以及要求的治療目的與現(xiàn)在大不相同,所以清代的醫(yī)師可以從其中找當(dāng)時(shí)常見(jiàn)的問(wèn)題,依照其中的處方使用,不必研究其中道理也可以看好一些病,可是現(xiàn)在的要求就很難到達(dá)了。

正常努力的中醫(yī)都會(huì)是持續(xù)的學(xué)習(xí)到老,每個(gè)階段能夠看得懂的醫(yī)案都不同,什么程度能夠看到什么等級(jí)的醫(yī)案是一定的。也不要被作者介紹裡的輝煌戰(zhàn)績(jī)所迷惑,夸大其辭的實(shí)在太多,有時(shí)候當(dāng)作笑話看就好。好的醫(yī)案選集可以還看出慈悲的心、勇于任事的態(tài)度,沒(méi)有這樣胸懷的中醫(yī)是不可能達(dá)到一定的成就,成就不是職稱的高低這很重要,這些都不是作者簡(jiǎn)介所能看到的。張氏的醫(yī)案不是羅列病名或是證名,而是分屬幾個(gè)大系統(tǒng),然后再以子目錄的方式舉證病例。因?yàn)椴』疾粫?huì)剛好就是只有便祕(mì)的問(wèn)題,也不會(huì)就只有腰痛而已,更不會(huì)完全剛好就是內(nèi)科教材的證型,臨床上是復(fù)雜到不行的才會(huì)找中醫(yī)看病。所以近代醫(yī)案很難學(xué)習(xí)的緣故就是很難應(yīng)用,不會(huì)有哪一本醫(yī)案會(huì)有惡性高血壓又兼慢性腹瀉的病例,或是精蟲(chóng)稀少又劇烈頭痛,都是高血壓、腹瀉、精蟲(chóng)稀少、頭痛這些問(wèn)題個(gè)別羅列,一個(gè)主癥重癥,然后一系列剛好的癥狀組成證型,臨床如果有那么簡(jiǎn)單的事情,看病就都不用再花腦筋了。所以最有指導(dǎo)價(jià)值的應(yīng)該是依臟腑分類(lèi),而不是癥候分類(lèi),癥候分類(lèi)反而會(huì)讓作者被動(dòng)的侷限住,那些無(wú)法單純認(rèn)定而又復(fù)雜精彩的病例就會(huì)被割捨掉,其實(shí)這樣才能顯示中醫(yī)的價(jià)值所在,也才能完整的得知其中的內(nèi)在關(guān)連,由此才能廣泛的去推測(cè)和分析臨床上復(fù)雜的病因、病機(jī),然后才能心無(wú)掛礙的解決問(wèn)題。

【張文瑞老中醫(yī)四十年臨床經(jīng)驗(yàn)精選】,這是一本興味盎然的書(shū),除了一篇短邀序和一篇較長(zhǎng)的自序,其余27萬(wàn)字都是案例。作者長(zhǎng)期在山西山區(qū)鄉(xiāng)間的衛(wèi)生院工作,衛(wèi)生院是大陸最基層的醫(yī)療單位,山西的山區(qū)那應(yīng)該是極度偏僻的所在,就好像江西贛南一樣,交通不便又經(jīng)濟(jì)困難。所以案例中的病種,大多又重又急,好像作者所說(shuō)的,民眾都是拿命抗病。書(shū)中較為特殊的是四診合參之外又獨(dú)參,中醫(yī)傳統(tǒng)上依據(jù)四診來(lái)辯證論治,依四診來(lái)綜合判斷出最后結(jié)論,四診中是緊緊相扣的。而此書(shū)的某些論治方式我稱為四診獨(dú)參。是因?yàn)槠渌脑\常為各自獨(dú)立再綜合起來(lái),這就沒(méi)有什么捨脈從癥、或是捨癥從脈的問(wèn)題,而且脈案仔細(xì)又能結(jié)合運(yùn)用,不過(guò)我對(duì)書(shū)中的散脈大量出現(xiàn),與傳統(tǒng)概念不合而有所意見(jiàn),不過(guò)我想這是作者的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)不同。書(shū)中案例都有追蹤,因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難吧,都是幾包藥就要解決問(wèn)題,而且治療到一定程度病人就停藥了,這是醫(yī)師的挑戰(zhàn),要磨練自己怎樣才能達(dá)到最快功效。此書(shū)的分類(lèi)極佳,內(nèi)在關(guān)連性強(qiáng),有一貫的思想脈絡(luò),所以可信度是很高的,值得臨床取用學(xué)習(xí),好書(shū)是不應(yīng)該因?yàn)闆](méi)有顯赫資歷而被埋沒(méi),所以就寫(xiě)了這5717字的推薦文,這是因?yàn)閷?shí)在看了太多爛書(shū)的郁悶吧。每一本爛書(shū)我至少會(huì)花一小時(shí),希望從中獲得一點(diǎn)點(diǎn)收穫,所以即使翻閱后依據(jù)幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判定是爛書(shū),也還會(huì)努力的閱讀一下。陳士鐸的辨證錄我會(huì)臨案,張氏這本我也臨案。



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