讀
傷寒必須通脈診(轉(zhuǎn)
脈象診斷、即脈診屬中醫(yī)四診法之一,脈診的重要性從仲景先師在《傷寒論》中每章章名用“辨某某脈證并治”,可見一斑。
1 掌握六經(jīng)病主癥主脈,進(jìn)行六經(jīng)病辨證
《傷寒論》的六經(jīng),既是傷寒熱病序變中的六個(gè)階段,又是多種疾病所表現(xiàn)的六個(gè)病域。六經(jīng)病各有自身的病理特點(diǎn),并有著與病理相應(yīng)的主癥主脈。據(jù)此就能對六經(jīng)病作出診斷與鑒別。如:太陽病風(fēng)寒束表證,既有惡寒無汗,頭身疼痛專主癥,又有浮緊或緊數(shù)的主脈;陽明病中焦實(shí)熱證,既有壯熱出汗、面赤口渴專主癥,又有洪大或數(shù)的主脈;少陽病邪在半表半里,既有寒熱往來、胸脅痞滿等主癥,又有弦數(shù)的主脈;少陰病腎陽衰微,既有神疲欲寐、四肢厥冷等主癥,又有沉細(xì)或微細(xì)的主脈!秱摗氛钦莆樟肆(jīng)病的主癥主脈,從而展開了識別六經(jīng)病經(jīng)證、府證、正局、變局、壞證、合病、病、傳變等性變。例如同為太陽病的兩個(gè)病例,均有惡寒頭身疼痛的癥狀,但前者有浮緊脈,后者卻為沉細(xì)脈,此時(shí)前者是風(fēng)寒表實(shí)證,宜用辛溫解表的
麻黃湯治療;后者為既有風(fēng)寒在表,又有寒傷腎陽的太陽少陰合病證,宜用發(fā)表溫腎的麻黃
附子細(xì)辛湯治療。此種診斷即是根據(jù)患者具有太陽病的主癥主脈和少陰病的主癥主脈而展開的!渡訇幆儭菲疲骸懊}浮而遲,表熱里寒,下利法谷者,
四逆湯主之!北緱l是根據(jù)浮脈主表熱、遲脈主里寒而作的診斷,治則當(dāng)先治里寒。在太陽病和陽明病由實(shí)轉(zhuǎn)虛或由熱轉(zhuǎn)寒的演變中,平脈辨證亦起重要作用。太陽病風(fēng)寒表實(shí)證的階段是浮緊脈,得行之后若浮緊轉(zhuǎn)為浮緩,猶惡風(fēng)寒,已轉(zhuǎn)變?yōu)轱L(fēng)寒表虛證,當(dāng)用調(diào)和營衛(wèi)的
桂枝湯治療;若脈變沉遲,則邪去正虛,榮衛(wèi)虛寒,當(dāng)用溫補(bǔ)榮衛(wèi)的新加湯治療。在陽明病實(shí)熱證的階段,多為洪數(shù)脈或滑數(shù)有力之脈,宜用清熱的
白虎湯治療;雖有實(shí)熱癥狀,若脈不洪而芤,或滑數(shù)無力,是陽明病熱耗氣津,實(shí)中有虛,宜選既能清熱又益氣津的
人參白虎湯治療;若脈沉數(shù)有力,又有腹?jié)M
便閉等癥狀,是
陽明熱結(jié)胃腸,宜用通腑泄熱的承氣湯治療。
2 觀察脈象的動態(tài),及時(shí)了解病證的趨向和傳變
脈象是病理變化的外在表現(xiàn),除特殊情況下,脈象總是如實(shí)地反映著機(jī)體的病理狀態(tài)。因此,觀察脈象的動態(tài),可及時(shí)了解病情的趨向和傳變!秱摚柶吩疲骸皞蝗仗柺芡觯}弱為不傳,頗欲吐,煩躁,脈數(shù)急者為傳也!薄疤柌〉弥司湃眨绨Y狀……其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發(fā),脈微緩者為欲愈也!币陨蟽蓷l,就是仲景的脈測證,觀察太陽病趨向的例證。少陰病病機(jī)是真陽衰微,陰寒內(nèi)盛;厥陰病的病機(jī)是陰陽交爭,寒熱勝復(fù),均屬危病證,此時(shí)觀察脈象動態(tài)尤為主要。病由陰出陽,脈由沉轉(zhuǎn)浮,由絕轉(zhuǎn)還……均是由兇轉(zhuǎn)吉之征兆!吧俪∶}緊,至七八日,自下利,脈暴微,手足反溫、脈緊反去者為欲解也;雖煩下利,必自愈。”“厥陰中風(fēng),脈微浮為欲愈,不浮為未愈。”“下利后脈絕、手足厥冷,卒時(shí)脈還手足溫者生,脈不還者死!鄙鲜鰲l文,即是仲景觀察脈象動態(tài),平脈辨證,判斷少陰、厥陰病機(jī)轉(zhuǎn)和吉兇的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。在某些變證和壞證中,脈象動態(tài)診斷的價(jià)值亦很突出,例“太陽病脈浮而動數(shù)……表未解也,醫(yī)反下之,動數(shù)變遲,膈內(nèi)拒痛……心下因硬,則成
結(jié)胸。”本病原為惡寒
頭痛脈浮的太陽病表實(shí)證,醫(yī)反下之,則成結(jié)胸證。仲景這種以脈測證,注意動態(tài),配合物理診斷的方法,值得今人在診斷結(jié)胸證和其他病證明借鑒。
3 脈癥互參,確定可汗不可汗、可下不可下等治療原則
《太陽篇》云:“脈浮者,病在表,可發(fā)行,宜
麻黃湯!庇衷疲骸疤柌
發(fā)熱無汗,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發(fā)汗,宜桂枝二越婢一湯方。”“太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,身疼痛,不汗出而煩躁者,
大青龍湯主之;若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之,服之則厥逆!睆纳峡梢姡瑸
太陽病證,有脈浮緊或數(shù)的風(fēng)寒表實(shí)證,當(dāng)用汗法,使風(fēng)寒隨汗而解;雖有風(fēng)寒而脈微弱者,為陽氣虛弱,即禁止發(fā)汗,否則將導(dǎo)致
亡陽亡液。在本書的《陽明篇》里亦有較多可否汗下的記載。“傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在里,而反發(fā)汗,津液越出,大便為難,表虛里實(shí),久則譫語!薄瓣柮鞑∽d語發(fā)潮熱,脈滑而疾者,
小承氣湯主之!庇衷疲骸瓣柮髦酗L(fēng),口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹?jié)M小便難也。”“病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日脯所發(fā)熱者,屬陽明也,脈實(shí)者宜下之,脈浮虛者宜發(fā)汗,下之與
大承氣湯,發(fā)汗宜
桂枝湯!鄙鲜鏊臈l,通過平脈辨證,前兩條是陽明府實(shí)證,熱結(jié)胃腸,宜用下法,使熱邪下泄;后兩條為太陽余邪末盡,禁用下法而宜用桂枝湯之類的汗法,使寒熱表解!秱摚幉 菲,尚有以平脈辨證來確定下劑的用量者,”太陰為病,脈弱,其人續(xù)自下利,設(shè)當(dāng)行
大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也!贝艘环椒ǎ嗫晒┙袢私梃b。
4 掌握陰陽脈法,從脈的組合和兼象來鑒別病因和寒熱虛實(shí)
《難經(jīng).四難》云:“脈有一陰一陽,一陰二陽,一陰三陽;有一陽一陰,一陽二陰,一陽三陰……!标柮}主熱、主動、主升、主實(shí),陰脈主寒、主靜、主降、主虛,浮、大、弦、數(shù)、滑、洪、促之類均為陽脈,沉、小、濡、遲、澀、細(xì)、緩之類均為陰脈。陽脈與陽脈、陰脈與陰脈、陰脈與陽脈之間的組合,均有一定規(guī)律。例如浮數(shù)、滑數(shù)、弦滑、弦數(shù)、洪數(shù)……都是二陽脈,分別代表著表熱、里熱、陽明實(shí)熱、肝熱、陽亢等病理;沉細(xì)、沉遲、濡細(xì)、濡緩、細(xì)澀……都是二陰脈,分別代表著陽虛、里寒、氣血兩虧,氣虛血澀等病理;浮緩,浮細(xì)、細(xì)弦、濡數(shù)為一陽一陰或一陰一陽脈,分別代表看表虛、表證兼氣虛以及
肝陰虛、濕熱等病理。仲景正是掌握了此種陰陽脈法的規(guī)律,從而有效地展開平脈辨證,從脈的組合和兼象來判斷病因之異和寒熱虛實(shí)之變。例如:在太陽病或表證的病例中,浮是主脈屬陽,但可由病因不同或體質(zhì)之異,浮脈伴隨著屬性不一的兼象脈。感受風(fēng)寒者,由于寒為陰邪,其性收引,故見一陽一陰的浮緊脈;感受風(fēng)溫者,由于溫為陽邪,其性升動,故見二陽的浮洪脈;感受風(fēng)濕,由于濕為陰邪,其性凝滯,故是一陽一陰的浮?FDB2?脈;風(fēng)寒束表,熱郁于內(nèi),煩躁無汗的大古龍湯證,則是一陽一陰的浮緊數(shù)脈。在太陽病虛實(shí)夾雜病例中,外感風(fēng)邪,營衛(wèi)不和,表虛
自汗,則是一陽一陰(一實(shí)一虛)的浮緩脈。氣血本虛,又感風(fēng)邪,則是一陽一陰(一實(shí)一虛)的浮細(xì)脈。在陽明府實(shí)證和少陰病里寒的病例中,沉為主脈,屬陰,陽明府實(shí),熱結(jié)胃腸者,則是一陰一陽或一陰二陽的沉數(shù)脈或沉滑數(shù)脈;陽明虛寒、寒積于內(nèi),則見二陰的沉遲脈;少陰病真陽衰微,則是二陰的沉細(xì)脈;少陰病熱化證,則是一陰一陽或二陰一陽的細(xì)數(shù)脈或細(xì)滑數(shù)脈。
5 掌握寸關(guān)尺三脈的個(gè)性和共性,區(qū)別不同的病位與病證
《傷寒論》的三部九候法,兼用《內(nèi)經(jīng)*難經(jīng)》的方法,而以《難經(jīng)》的方法為主,尤其能掌握寸關(guān)尺三脈的共性和個(gè)性,以此區(qū)別不同的病位與性變。寸為陽脈,主心肺及上焦病證;尺為陰脈,主腎及下焦病證;關(guān)脈居中,主肝、胃及中焦病證。寸脈較浮,宜輕取而不耐重取;尺脈較沉,宜重取而不任輕。魂P(guān)脈居中,適中取及中重取,此為寸關(guān)尺三脈的個(gè)性。一浮俱浮、一沉俱沉、一數(shù)俱數(shù)、一遲俱遲、一弦俱弦、一滑俱滑,此為寸關(guān)尺三脈的共性。“風(fēng)溫之為病,脈陰陽俱浮”“太陽病或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者名曰傷寒!贝思创珀P(guān)尺三脈一浮俱浮、一緊俱緊的共性表現(xiàn)。有些病例,由于虛實(shí)互見,寒熱夾雜,寸關(guān)尺三脈往往顯現(xiàn)各自的個(gè)性,出現(xiàn)浮沉大小,弦緊緩澀等不相一致的狀況,這方面《傷寒論》亦有較多記載。例如:“太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者熱自發(fā),陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。”“太陽病,寸緩關(guān)浮尺弱,其人發(fā)熱汗出,復(fù)惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫(yī)下之也……。”上述兩條,前條之浮弱脈,即輕取為浮,重取見弱,浮顯于寸,弱現(xiàn)于尺之脈,實(shí)為外感風(fēng)邪后表虛而余邪未盡之常見脈。后條之浮緩弱脈,即浮脈的關(guān)部為顯,柔緩的寸部為顯,弱以尺部為顯之脈,實(shí)為太陽中風(fēng)后表虛證誤下成痞之常見脈。寸脈主心胸部及上焦,太陽病或胸肺疾病,寸脈的病態(tài)較為突出,《傷寒論》
瓜蒂散證云:“病如桂枝證,頭不痛,項(xiàng)不強(qiáng),寸脈微浮,胸中痞梗,氣上銜咽喉不得息者,此為胸中有寒也,當(dāng)吐之宜瓜蒂散!贝藯l表達(dá)了寸脈的個(gè)性。關(guān)脈主脾胃及中焦,《太陽篇》痞證的條文云:“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃
黃連瀉心湯主之!贝藯l表達(dá)了關(guān)脈的個(gè)性。尺脈主腎及下焦,形較沉而可耐重按,
腎氣虛弱,營血不足,下焦有病。尺脈的病態(tài)較為突出,故仲景《傷寒論》中載有不少論疾診尺的條義!眰柮}?FDB2?,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先予小建中湯,不差者小
柴胡湯主之!北緱l的陽脈,可以理解為寸脈及浮取,本條的陰脈,可以理解為尺脈及沉取,由于腹中急痛,陽氣內(nèi)郁,故陽脈?FDB2?;由于腹中急痛,陰脈拘掣,故陰脈弦!秱摗飞杏性\尺以決斷可汗、下與否的記載。例如:“脈浮者法當(dāng)汗出而愈,若下之,身重
心悸者不可發(fā)汗……,所以然者,以尺中脈微,此里虛;須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈!薄懊}浮緊者,法當(dāng)身疼痛,宜以汗解之,假令尺中遲者(作遲弱解),不可發(fā)汗,何以知然,以榮氣不足,血少故也!薄吧訇幉∶}微不可發(fā)汗,亡陽故也,陽已虛,尺中弱者,復(fù)不可下!鄙鲜鋈龡l,一為尺中脈微禁汗,一為尺中遲弱禁汗,一為尺中弱禁下,均體現(xiàn)了尺脈的個(gè)性。
6 明察脈癥的內(nèi)在聯(lián)系,判斷內(nèi)臟生克乘侮的病理
在傷寒熱病的演變過程中,六經(jīng)病的二陽合()病,三陽合()病,二陰合()病、三陰合()病并不少見。所渭合病,是兩個(gè)或三個(gè)臟腑同時(shí)發(fā)。凰^?病,是臟腑與臟腑之間,由此傳彼先后同病。在臟腑合病病的過程中,此虛彼實(shí)或此寒彼熱,互相影響,容易發(fā)生生克乘侮的病理關(guān)系,這種關(guān)系往往可從脈癥間的關(guān)系上作出反映!秱摚矫}》篇謂:“脈有相乘,有縱有橫,有逆有順。水行乘大,金行乘木名曰縱;火行乘火,木行乘金名曰橫;水行乘金,火行痰木名曰逆;金行乘水,木行乘火名曰順。仲景所言的縱橫逆順,實(shí)為中醫(yī)五行學(xué)說生克乘侮的病理表現(xiàn)!秱摚柮鳌菲^:“傷寒,腹?jié)M譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,剌期門!北緱l所言之腹?jié)M譫語為陽明府實(shí)證,浮緊(緊作弦緊解)為肝氣實(shí)之脈,肝旺乘胃,木郁土壅,治當(dāng)瀉肝,故刺肝穴期門,以瀉肝實(shí)!渡訇柶分^:“陽明少陽合病,必下利,其脈不負(fù)者為順也,負(fù)者失也,互相賊,名為負(fù)也……。”本條言膽胃同病而有下利的患者,見滑數(shù)有力者為順脈,因本病之下利是一熱瀉,脈當(dāng)滑數(shù)有力;若見滑數(shù)而弦甚之脈,此為負(fù)脈,因弦甚是肝膽旺之脈,肝膽乘胃,下利更難治愈。此種生克乘侮的病脈,《傷寒論》舉例不多,但臨床實(shí)際并不少見。例如少陰病陰虛發(fā)熱的病例,以平滑脈而寸脈(傳統(tǒng)以右寸)盈滿者為順,表示肺氣充實(shí)而金能生水,病將痊愈;若寸關(guān)(傳統(tǒng)以左寸關(guān))弦數(shù)而急者為負(fù)(橫)脈,弦數(shù)表示心肝火旺,火旺者陰液更難復(fù)原,病更難治。又如太陰病虛寒證,下利清谷,尺脈(傳統(tǒng)的右尺)重按有力者為順,表示火能生土,以來助子,病將速愈;若尺沉細(xì)而弱,亦為負(fù)脈,示火不生土,母不助子,病難速愈;若關(guān)脈弦實(shí)(傳統(tǒng)以左關(guān))則為負(fù)(縱)脈,表示土虛木乘,脾氣更衰而病較難愈。
7 脈癥相反時(shí)的脈象、更有特殊價(jià)值
《內(nèi)經(jīng)》云:“陽證得陽脈,陰證得陰脈為順癥,陽證得陰脈,陰證得陽脈為逆癥!庇衷疲骸靶问⒚}細(xì),少氣不足以息者危;形瘦脈大,胸中多氣者死。”“風(fēng)熱而脈靜,泄而脈大,脫血而脈實(shí)者皆難治。”仲景在《傷寒論》平脈辨證中,充分應(yīng)用了《內(nèi)經(jīng)》提示的原理,高度重視脈癥相反時(shí)的脈象,分析病機(jī)所在,從而判斷病證的吉兇順逆。例如臨床見惡寒無汗,頭身疼痛等太陽病癥狀時(shí),不見相應(yīng)的浮緊脈而反見沉細(xì)脈時(shí),當(dāng)為太陽少陰合病,予溫經(jīng)發(fā)表的
麻黃附子細(xì)辛湯治療。《傷寒論.陽明》篇云:“陽明病,譫語發(fā)潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之……明日不大便,脈反微者,里虛也,為難治,不可更予承氣湯!贝藯l為熱結(jié)陽明府實(shí)證,伴滑疾脈者是順癥,可用正治的下法;若脈不滑疾而反微,說明氣血大虧,是逆癥而不能用下法。《傷寒論.太陽》篇云:“結(jié)胸者,其脈浮大者不可下,下之則死!贝藯l言患結(jié)胸者當(dāng)見沉緊脈,脈癥相符,可用下法;若脈不沉緊而反浮大,為表邪猶盛,仍宜治表而禁用下法!秱摚赎幉 菲嘤忻}癥相反的記載:“傷寒下利日十余行,脈反實(shí)者死。”此言傷寒下利甚劇,脈當(dāng)沉細(xì)弱數(shù),方為順癥,今反實(shí)大者,為邪盛病進(jìn),是逆癥而難治。寒厥和
熱厥是兩類截然不同的病證,臨床上均有面色蒼白、四肢厥冷等癥狀,然而寒厥的脈象沉遲或微細(xì),脈和癥所表現(xiàn)的均是虛寒病理,當(dāng)用溫里的四逆湯治療;熱厥的脈象沉滑或滑數(shù)有力,脈癥相反,脈象表示實(shí)熱在里,外寒則是假象,當(dāng)用清里熱的白虎湯治療。
注:來自華夏中醫(yī)論壇,誠摯感謝!