應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)復(fù)雜急危癥的辨治舉隅
主講人：姚梅齡教授
江西中醫(yī)學(xué)院姚荷生研究室
本次與在座諸位討論的病案屬于多年諸病纏身、病體衰竭、年愈古稀而又急性發(fā)病，導(dǎo)致20余種疾病及合并癥相繼發(fā)生岌岌可危的病例。由于該患者在極短時(shí)間內(nèi)先后住進(jìn)兩個(gè)三等甲級(jí)醫(yī)院救治，并經(jīng)ICU病房搶救１個(gè)月，用盡中西醫(yī)多種方案，結(jié)果一波三折危象叢生，致使科室醫(yī)生幾近束手，故延余會(huì)診。后經(jīng)余采用經(jīng)典理論指導(dǎo)，分五大步驟施用中藥，同時(shí)停用大部分西藥進(jìn)行治療，患者方轉(zhuǎn)危為安，且20余種病癥徹底治愈，從中可以看出，中醫(yī)的疾病觀與診治理念確有諸多合理性與先進(jìn)性。今特結(jié)合我搶救其他危重病的經(jīng)驗(yàn)，來(lái)談?wù)勛约簩?duì)以經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床的點(diǎn)滴體會(huì)，以冀拋磚引玉求教于同道。
診治經(jīng)過(guò)
一、患者疾病及并發(fā)癥簡(jiǎn)介
（一)基本情況介紹：
1、一般情況：
姓名：胡志生性別：男
年齡：72歲 職業(yè)：退休教師
2、個(gè)人及家族史：無(wú)特殊情況
（二)長(zhǎng)期病變情況（以下病程的時(shí)間計(jì)算是從06年3月向前逆推)
1、
高血壓�。�
原發(fā)性高血壓已30余年最高達(dá)230/170mmHg；06年5月初找到我會(huì)診時(shí)診斷為“
高血壓病3級(jí)?極高�！�
2、
腦梗塞及其后遺癥：30年前曾發(fā)生腦梗塞1次，共發(fā)生3次
3、皮層下動(dòng)脈硬化性腦白質(zhì)病
4、腦萎縮
5、老年
癡呆6、帕金森�。�02年起病、04年9月17日住院病歷就記載有典型的帕金森氏病癥狀……
7、冠心�。喊l(fā)病已經(jīng)20余年，曾發(fā)生多次
心絞痛，長(zhǎng)期服用血管擴(kuò)張等西藥；2009年3月住院診斷為心“下壁
心肌梗塞”
8、
糖尿病：6年前（1998年)被診斷為糖尿病，至2000年“自行痊愈”；時(shí)至06年幾次住院檢查，發(fā)現(xiàn)血糖仍高
9、
褥瘡：04年10月已發(fā)生，以后還發(fā)生多次，06年5月3日入院時(shí)亦有褥瘡
（三)06年3月22日~29日和06年5月3日~7 月1日兩次住院期間發(fā)現(xiàn)的病變（主要按時(shí)間先后排列)：
1、
肺炎：首次發(fā)現(xiàn)和記錄時(shí)間為06年3月16日并一直延續(xù)到06年6月底
2、呼吸性
酸中毒：出現(xiàn)于06年5月3日~5日
3、
胸膜炎（
胸腔積液)：首次發(fā)現(xiàn)和記錄時(shí)間為06年3月16日，一直到07年初反復(fù)發(fā)作
4、
心包炎（
心包積液)：發(fā)現(xiàn)于06年3月，并延續(xù)到06年5月
5、膽結(jié)石并發(fā)膽囊炎、腹膜炎：發(fā)現(xiàn)于06年3月，延續(xù)到06年6月
6、結(jié)腸炎（包括細(xì)菌性腸炎和
偽膜性腸炎)：該次發(fā)作細(xì)菌性腸炎發(fā)生于06年3月，之后的一個(gè)多月中反復(fù)多次發(fā)作，直到06年5月4日暴瀉導(dǎo)致感染性
休克請(qǐng)我會(huì)診
7、水電解質(zhì)紊亂：
8、休克：06年5月3日發(fā)生（立即服了獨(dú)參湯)
9、
呼吸衰竭及
呼吸性酸中毒：06年5月4日發(fā)生
10、心衰：06年5月5日被診斷
11、腎衰:06年5月3日被診斷
12、中毒性或代謝性腦�。海�？)
13、
腎結(jié)石：發(fā)現(xiàn)于06年3月
16、
尿路感染：首見于06年5月3日尿化驗(yàn)單
17、霉菌性口腔炎：06年3月-6月
18、重度貧血
19、重度
營(yíng)養(yǎng)不良與低蛋白血癥
20、藥物性皮疹
（四)中醫(yī)為主的治療結(jié)果：
除了“長(zhǎng)期病變”的第一~第五種疾病外，其余25種疾病及合并癥均痊愈；至今已超過(guò)4年半，除間斷患
感冒、分別發(fā)過(guò)1~2次肺炎、胸腔積液、心包積液和腸炎（均單獨(dú)用中藥迅速痊愈)外，其他病情均穩(wěn)定未發(fā)，神志間有意識(shí)，連血壓都很少超過(guò)150mmHg，皮膚光澤無(wú)皺紋，更無(wú)老年斑。
會(huì)診記錄
一、2006年5月5日前病史
除了急性偽膜性腸炎、尿路感染外未發(fā)作，其他疾病均存在。
第一次會(huì)診記錄
（2006年5月5日15：30－16：50)
（一)會(huì)診單描述（ICU病房出具)
患者“
腹瀉6小時(shí)，意識(shí)喪失5小時(shí)，于2006年5月3日15時(shí)入院。門診急診室入院診斷：‘
感染性休克？急性胃腸炎？肺部感染；高血壓病；動(dòng)脈硬化性腦��；陳舊性腦梗塞；帕金森病�！朐汉蟪霈F(xiàn)呼衰、心衰，現(xiàn)予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。”請(qǐng)姚梅齡教授會(huì)診。（在會(huì)診期間發(fā)現(xiàn)患者尚有“腎衰”)
（二)會(huì)診診治記錄：
病歷已溫習(xí)。
1、四診：
望診：
患者
神昏，目瞑，翻眼發(fā)現(xiàn)目上視、瞳仁正常，吸粗略促，面瘦削、顴骨高突、眼眶凹陷，面色略彌黃垢膩、顏略隱紅，唇干略紅、皺裂掀起、哈欠較頻，
呃逆陣作；舌（未伸)微顫，質(zhì)淡紅，略干皺，苔白偏厚略腐膩；吸氣時(shí)胸高，消瘦而肋骨凸出；腹較脹滿，腹無(wú)青筋；四肢瘦削，大肉脫盡，
手掌大小魚際幾平，臀部骨凸，臂微攣，雙手內(nèi)翻而勾曲、拇指內(nèi)拘、食指微曲、余三指僵直，間作手振，右手甚；小便短、黃、濁而失禁（假性導(dǎo)尿)；大便溏，色深（
醬黃)或青黃、失禁、便時(shí)微努責(zé)；吸痰器所吸痰少、痰濃，黃白相間；鼻孔分別插有輸氧管和鼻飼管。
聞診：
喉中有時(shí)痰聲漉漉，偶嗆咳，咳時(shí)喉中有痰聲；間呻吟、或作壓抑性嘆息，按腹時(shí)呻吟聲高；呃逆聲較高；似無(wú)腸鳴漉漉。
問(wèn)診（家屬代答)：
患者于受涼后發(fā)病，先
發(fā)熱，繼腹瀉，瀉后1小時(shí)即
昏迷，四肢冷。現(xiàn)在口干似渴（以口水潤(rùn)口時(shí)、以棉簽蘸滿水放入患者口中時(shí)患者會(huì)吮吸咂嘴)；易嗆咳；偶干嘔；大便日十余行，每次量少，有時(shí)伴努責(zé)。
切診：
（1)身熱膚干（T：38℃)；
（2)舌捫之無(wú)津；
（3)心下及腹偏硬，按之痛（手欲拒，伴呻吟甚)，以心下、右脅下及右腹為甚；
（4)四肢肌肉萎軟；然指拘急稍有力；
（5)脈：六脈無(wú)根，數(shù)，略弦澀；右浮，中取微硬略空虛，沉取不應(yīng)指；左略沉細(xì)，沉取亦不應(yīng)指，尺沉、沉取反無(wú)脈。
2、診斷：
1)辨癥分析:
（1)數(shù)年來(lái)手振腿顫、
眩暈肢癱——素體有
肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；病起于受風(fēng)寒，繼而下利急迫，現(xiàn)仍便時(shí)努責(zé)、其色青黃，后則臂攣神昏——表風(fēng)內(nèi)陷陽(yáng)明，后則陷肝與心包；目上視、舌微顫，臂微攣，雙手及指拘急僵直，手振，脈略弦，右浮——均主風(fēng)，且經(jīng)脈臟腑均有風(fēng)；
（2)溏泄后神昏（淺昏迷)，面色彌黃垢膩，苔白偏厚略腐膩，腹較脹滿，臂手持續(xù)拘攣、四肢肌肉萎軟，小便不利而濁，大便溏而頻下利，脈澀——濕；
（3)喉中痰聲漉漉，吸痰器吸出黃白相間濃痰，10天后犯肺炎住院，咳痰，出院后仍有咳痰，神昏（痰蒙心包)——痰；
（4)發(fā)熱、身熱、神昏、吸粗略促胸高，面色隱紅，唇略紅、小便黃、大便色醬黃、痰黃，脈數(shù)——熱（主要在氣分)；
（5)神昏——邪氣（風(fēng)濕痰熱)內(nèi)閉心包；
（6)初起20分鐘即瀉一次，現(xiàn)失禁，結(jié)合面瘦削、大肉幾乎脫盡（肋骨凸起、臀部骨突、四肢瘦削、手掌大小魚際幾平)。哈欠與呃逆頻作等氣陷脾敗癥狀，理應(yīng)考慮
脾氣下陷下脫；
（7)二便失禁，結(jié)合唇干皺裂掀起，口干，舌干皺、捫之無(wú)津，身瘦膚干熱，左脈略細(xì)而左尺無(wú)根，甚至脈澀，則尚考慮陰液下脫，若結(jié)合（5)（6)兩條，其病機(jī)的癥結(jié)，應(yīng)屬“內(nèi)閉下脫”，而非經(jīng)治醫(yī)院所考慮的單純“下脫”證；
（8)腹脹滿，便時(shí)努責(zé)，大便青黃，脈略弦，加之大肉脫盡、呃逆陣作、腹脹硬、六脈無(wú)根、右脈微硬而略空虛，則應(yīng)判為土敗
木賊（木克土)；
（9)咳、喉中痰聲漉漉但吸出痰少，吸氣用力（胸高)，壓抑性嘆息——屬痰濕犯肺的同時(shí)郁閉了上焦焦膜；
（10)患者時(shí)呃逆，偶干嘔，腹脹滿而硬、按之痛，結(jié)合病因辨證，當(dāng)診斷為中焦焦膜濕熱氣結(jié)，熱迫而不利不暢；
（11)大便溏，小便不利，少腹小腹亦脹滿，可見其下焦焦膜亦濕熱壅結(jié)，結(jié)合（9)（10)兩條，當(dāng)知患者尚患有
結(jié)胸，病涉上、中、下三焦焦膜，而以中焦為主；
（12)患者
咳嗽氣促，喉中痰聲漉漉，咳時(shí)喉中有痰聲，咳后可吸出痰，可見其肺氣失降（甚至小便不利都與此有關(guān))，再結(jié)合下一條，則應(yīng)考慮其尚有因表氣仍閉所致的肺氣失宣；
（13)患者因受外寒起病，因治療一直未用解表藥（甚至用冰敷)而邪氣內(nèi)陷，現(xiàn)發(fā)熱時(shí)卻身無(wú)汗，應(yīng)當(dāng)考慮其“表仍未解”，雖然里熱導(dǎo)致的氣陰枯竭證，也可身灼熱無(wú)汗，但此時(shí)患者似屬陰液下脫而大虛，尚未到枯竭的地步，所以其無(wú)汗似應(yīng)屬表氣仍閉（為濕邪所閉遏)，而不屬于陰枯無(wú)汗源。
綜上所述，從中醫(yī)角度來(lái)認(rèn)識(shí)，本病亦甚復(fù)雜：病因有風(fēng)、濕、痰、熱；病機(jī)有邪閉心包而氣陰下脫、焦膜（因邪)氣結(jié)、木克土、肺失宣降、表
氣閉阻；病所主要為肺、心包、上中下三焦焦膜、肝、脾、腎，同時(shí)還涉及大腸。
2)診斷結(jié)論：
（1)風(fēng)濕痰熱內(nèi)閉厥陰，脾腎氣陰下脫；
（2)土敗木賊（木克土)；
（3)濕熱結(jié)胸，三焦受病而以中焦為主；
（4)肺失宣降，表氣仍閉。
3、預(yù)后：
從中醫(yī)角度來(lái)看，本病證亦屬極危證。
首先，患者所現(xiàn)的死癥即有：哈欠頻作（
氣脫)；久病與重病中的呃逆陣作（脾敗、或木克土)；右脈略硬（即不柔和——無(wú)胃氣脈)；六脈無(wú)根（無(wú)胃氣脈)；大肉脫盡、大小魚際幾平（無(wú)胃氣)；左尺不應(yīng)指（亦為無(wú)根脈——腎陰將枯竭)。其實(shí)，其昏迷就是重證，何況其還曾陽(yáng)氣暴脫過(guò)（肢厥大汗而無(wú)脈——休克)；其他如邪氣內(nèi)結(jié)中焦而又反下利無(wú)度，亦屬難治。總之，毫無(wú)疑問(wèn)，本病預(yù)后不良，危殆已極。
4、治療
（1)治則：先開閉救脫，以冀萬(wàn)一；后隨證治之。
（2)方藥：至寶丹合
生脈散：朝紅參（天字號(hào))10g
麥冬12g
五味子8g（加水1000ml，煮開后繼用小火煮沸120分鐘，取汁約500～600ml，每次20～50ml頻頻由鼻飼管注入胃中，每日一劑，連服兩日)另：至寶丹（同仁堂1998年產(chǎn))每日一顆半，搗碎于上藥汁
中使勻，同上藥連灌兩日)
（3)宜忌：建議最好停止冰敷。
5、治療結(jié)果：
服藥后發(fā)熱退至37～37.5℃左右腎衰、心衰、休克及呼吸衰竭明顯得到糾正。(如果沒(méi)有5月3日服獨(dú)參湯，5月5日服高麗參組成的生脈散和至寶丹，像這樣久病衰竭的老人，且肺部阻塞性炎癥與腸道感染十分嚴(yán)重的多臟器功能衰竭，一般來(lái)說(shuō)單用西醫(yī)方法遠(yuǎn)達(dá)不到糾正得如此迅速和穩(wěn)定。)
第二次會(huì)診記錄
（2006年6月1日15：30－17：30)
（一)西醫(yī)診斷、治療及病情記錄：
1、病種及合并癥：
除因輸氧呼吸維持較好、休克未再出現(xiàn)情況外，強(qiáng)心則用西地蘭維持，其他病均與5月5日基本相似，但又發(fā)熱漸升高，昏迷略加深，最突出的是
泄瀉加重，肺炎加重
2、西醫(yī)治療：
退熱劑、物理降溫（包括冰敷)、每天均3種以上抗菌素聯(lián)用、激素、（腦)
脫水劑、呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑、利尿劑、止血?jiǎng)�、胃腸道潰瘍治療劑、澀腸劑、益生菌類藥、
醒腦靜、
腦活素、輸液（電解質(zhì))、輸氧、能量補(bǔ)充（靜滴
氨基酸、果糖、
脂肪乳)、
柴胡注射液、祛
脾胃濕熱中藥、或合補(bǔ)氣補(bǔ)陰之品等等；全套護(hù)理（ICU病房護(hù)理、假性導(dǎo)尿、翻身按摩、手空心扣背……)（5月3日－6月5日平均每日費(fèi)用5500多元)
（二)中醫(yī)會(huì)診：
當(dāng)班醫(yī)生代述（檢查治療情況介紹略)：近幾日體溫波動(dòng)增大，最高達(dá)38℃，大便由上月下旬每日4～5次增加到日二十余次，漸有膿血便；小便量少，亦出現(xiàn)鏡下紅白血球；肺部可廣泛聞及濕性啰音；
1、四診：
望診：神昏，偶睜眼而目無(wú)神、恍恍然無(wú)所見，常目瞑，時(shí)有哈欠而面現(xiàn)疲憊，面色淡黃；唇干裂掀起；呃逆連連；舌（未伸)質(zhì)淡而干，尖及周邊、根部無(wú)苔（舌裸)，中間（中心周圍)有腐膩類膿狀物，中心苔反焦黃微翹起如硬殼；偶咳，常憋氣樣嘆息呻吟；吸氣時(shí)無(wú)胸高；消瘦同前；腹脹滿加重，按之硬亦加重，按腹皺眉；臂、手、指攣急同前，手振減；大便溏薄、糊狀，色淡黃，有時(shí)腐白挾粉紅稀便從肛門流出，有時(shí)反努責(zé)出少量挾粘凍；小便深黃、短（兩次共70ml)赤較混濁；吸痰器仍有時(shí)能吸出少量淡黃粘痰。
聞診：
咳聲不高；呃聲亦不高；嘆息聲聲粗低沉；喉中無(wú)漉漉痰聲；亦未聞及腸鳴漉漉聲；大便臭穢氣偏重。
問(wèn)診（護(hù)理親屬代答)：
口干渴（咬住帶水棉簽難令其放開)，但更嗆咳；偶有青黃大便，便時(shí)努責(zé)較明顯；
切診：
（1)身微蘊(yùn)蘊(yùn)發(fā)熱，額上微粘膩；（2)舌捫之無(wú)津、舌可隨手指被拖出，中心舌苔微硬、不能掀脫；（3)腹脹滿而偏硬加重，幾乎滿腹壓痛（壓時(shí)深皺眉、扭動(dòng)身軀)；（4)四肢攣急情況同前，同時(shí)四肢發(fā)涼至肘膝；（5)寸口脈右脈浮大無(wú)根，左脈微硬；趺陽(yáng)脈左微弱，右微；
檢查（主要)：
（1)5月29日大便常規(guī)：糊狀，粘液少許，隱血陽(yáng)性，RBC6~10 個(gè)/HP，WBC30~35個(gè)/HP
（2)5月30日大便培養(yǎng)：大腸埃希氏菌
（3)血常規(guī)；
（4)小便常規(guī)：正常；
（5)其余檢查同前；除無(wú)呼衰和腎衰外，肺炎加重、6月9日痰培養(yǎng)、6月5日CT片，其余大致同5月初；
印象：
（1)濕邪郁表，濕熱痰犯肺；
（2)濕熱結(jié)于上中下三焦，化為濁火之毒而傷陰；
（3)肝郁犯脾，木克土，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；
（4)脾腎陰陽(yáng)均大虧；
治法：
從肝脾腎著手，攻補(bǔ)兼施，從解結(jié)開郁開閉兼 補(bǔ)著手；
處方：
駐車丸合
四逆散加
人參為主：
（
黃連素片0.9g/日、分三次)、炮
姜9g、
阿膠6g（自備另烊化)、炙
甘草9g、北柴胡6g、炒
白芍6g、
枳實(shí)8g、石
菖蒲6g、
桔梗8g、
仙鶴草12g、法
半夏5g、高麗參10g（另煎120’)。 兩劑。上藥每劑煎服兩次，每次用中小煤氣火煎沸45分鐘；第一次加水約850ml煎，第二次加水約750ml煎；晨8時(shí)、晚8時(shí)各服一次。
預(yù)測(cè)：服上藥后，有可能出現(xiàn)“戰(zhàn)汗解”的轉(zhuǎn)機(jī)，當(dāng)密切觀察，切忌冷敷冰敷。
第三次會(huì)診記錄
（2006年6月3日15：30~19：30)
（一)西醫(yī)記錄的病情變化（經(jīng)治醫(yī)生據(jù)病歷匯報(bào))：
1．每日大便次數(shù)增至30次以上，大便化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鏡下滿視野的紅血球和白血球（常超過(guò)40個(gè)/HP)
2．小便少，但由5月31日的1100ml增加到近幾日的1700-2600ml，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞10～30，紅細(xì)胞3～20/HP
3．腹肌緊張和腹部壓痛減輕；
4．雙肺可聞及細(xì)小濕啰音
5．體溫：今日4時(shí)體溫37.7℃，下午正常
（二)中醫(yī)會(huì)診
1．中醫(yī)觀察病情變化記錄
（1)未出現(xiàn)寒栗高熱汗出；仍身微熱而無(wú)汗，但全身發(fā)出小紅疹（西醫(yī)考慮為
藥物過(guò)敏皮疹，然服“開瑞坦”無(wú)效)。
（2)腹脹滿略減，按之硬痛亦略減。
（3)每日大便30～40次，流出現(xiàn)象減少，但有時(shí)便量甚少；大便色狀變?yōu)楦咨缑苟谷樗疇�、常�?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/pharm/2009/20090113055715_95162.shtml" target="_blank">桃紅色液狀便，偶青黃；便臭穢；便時(shí)努責(zé)稍減，大便時(shí)偶矢氣；今日（昨日16時(shí)～今日16時(shí))只大便6次。
（4)小便轉(zhuǎn)赤，渾濁，頻短（每次20～120ml不等)不利。
（5)憋氣樣太息略減。
（6)四肢更冷，至肘膝；雙下肢微腫，按之陷下。
（7)脈：略數(shù)；右脈浮大略減；左仍微硬偏沉細(xì)弦，尺無(wú)脈；趺陽(yáng)脈右弱左微。
（8)唇更干裂掀起而微紅；舌微皺更干，質(zhì)轉(zhuǎn)略紅，尖、邊、根部均無(wú)苔，中心有如一毛硬幣大小、厚約0.6mm的焦黃硬苔皮翹起于舌面，其中約四分之一附于舌、約四分之三上翹而離開了舌面、用棉簽撥之不去、苔痂下無(wú)血卻有腐膩如痰涎的粘白物；患者張口較難，牙關(guān)較緊。
（9)其余癥狀體癥均同前。
2．診斷結(jié)論
（1)厥陰陰陽(yáng)錯(cuò)雜，氣分與營(yíng)血分
風(fēng)濕熱下迫流竄，兼下有肝腎陰寒；
（2)其余辨證同前，然陰虛加重
3．治療
（1)治則：現(xiàn)階段應(yīng)主要著眼于厥陰，仿
烏梅丸法，但變其氣分為主為血分為主，同時(shí)注意補(bǔ)陰助陽(yáng)
（2)處方：
白頭翁12 黃連（酒炒)12
黃柏10
秦皮10 阿膠（自備另烊)10
炙甘草10 黒順附（先煎30’)9 高麗參（另煎120’)9
炮姜炭9 麥冬12 五味子9 枳實(shí)10
大腹皮10 。貳劑每劑煎服2次，煎服法同上（每次煎時(shí)多加水50ml)注：西醫(yī)治療并未停止和減少
第四次會(huì)診記錄
（2006年6月5日晚7～10時(shí))
（一)西醫(yī)記錄的情況變化：
大便減少為每日9次，顏色轉(zhuǎn)為赭紅色；T為低熱；肺部已無(wú)啰音；心率減慢到80次/分；24小時(shí)尿量1800ml，其余情況同前。
（二)中醫(yī)會(huì)診記錄：
1.觀察所發(fā)現(xiàn)的變化：
全身疹雖多但其色稍見淡；肢冷大減；唇干減，已不裂、不掀起；大便次數(shù)大減，其色略轉(zhuǎn)黃、挾略暗紅色血，便時(shí)努責(zé)減輕減少，大便臭穢略減；小便赤除轉(zhuǎn)深黃，略見利，渾濁減；腹脹滿及按之硬痛微減；脈數(shù)除，左脈見起、硬除、略細(xì)弦轉(zhuǎn)為微微偏細(xì)弦不流利，右轉(zhuǎn)弱。舌微干紅，已不皺皮，中心焦苔痂已脫落、生出小范圍白色浮膩假苔、尖邊及根部舌裸無(wú)苔。
2.病情分析：
（1)營(yíng)血分及氣分風(fēng)濕熱略減，下寒大減；
（2)下脫及陰陽(yáng)兩虧均好轉(zhuǎn)，脾氣微復(fù)；
（3)三焦?jié)駸衢]結(jié)微減，心包仍閉；
（4)表氣仍閉。
3.處方：
原方加減：白頭翁12 黃連（酒炒)12 黃柏8 秦皮8 阿膠（自備另烊)9 炙甘草9 黒順附（先煎30’)6 炮
姜炭9 朝紅參（另煎120’)8 麥冬10 五味子8 枳實(shí)10
檳榔10
石菖蒲9 叁劑煎服法同前
4.醫(yī)囑建議停用抗菌素等大部分西醫(yī)治療（未被采納)
第五次會(huì)診記錄
（2006年6月8日晚7～10時(shí)30分)
（一)西醫(yī)病情記錄（變化部分)：
神志微清醒；大便日10～16次，仍為赭紅色，大便化驗(yàn)紅白血球時(shí)多時(shí)少、有時(shí)白細(xì)胞滿視野、最近一次發(fā)現(xiàn)WBC80～100個(gè)/HP；大便細(xì)菌培養(yǎng)仍為陰性；小便常規(guī)紅白細(xì)胞減少，但仍有一次為滿視野（++++以上)；T維持在37.4℃以下；肺部聽診偶發(fā)現(xiàn)干濕性啰音；
（二)中醫(yī)會(huì)診：
1.病情變化：
神志微清醒（呼之偶會(huì)應(yīng)，語(yǔ)之會(huì)流淚)；皮疹明顯減少變淡（西藥亦用了多種抗過(guò)敏藥)大便努責(zé)除，色轉(zhuǎn)醬黃而溏、偶呈醬紅色，每次量少，日十余行，已不會(huì)從肛門流出；小便黃偏深，略渾；腹脹滿又微減、壓痛亦稍減；身仍無(wú)汗；牙關(guān)緊已除，臂手?jǐn)伡睖p；余同前。
脈：略弦澀，不受按；右寸略浮，關(guān)略沉；左尺偏沉。
舌：已不干；尖邊微紅而無(wú)苔，中間苔白略厚，微腐膩；唇干大減。
2.病情分析：
（1)厥陰肝經(jīng)血分風(fēng)濕熱漸平，陰陽(yáng)寒熱錯(cuò)雜已解；
（2)心包微開；
（3)腎陰腎陽(yáng)大復(fù)，脾氣亦大復(fù)；
（4)下焦微通利，中焦?jié)駸峤Y(jié)仍盛，上焦仍略郁；
（5)表氣仍受風(fēng)濕所閉。
3.治療：
（1)治則：繼清厥陰風(fēng)濕熱余邪，兼以扶土抑木；兼以分消上下，辛開苦降，以利三焦。
（2)處方：白頭翁12
黃連素片12片（每次4片，每日3次) 法半夏6
干姜5 炙甘草10 炒白芍12
藿香梗（后下30’)10 栝蔞殼12
杏仁10 飛
滑石9 炙
遠(yuǎn)志9 肆劑
上方黃連素另服；余藥煎服兩次，每次用中小火煎沸45分鐘，第一次煎用水800ml，第二煎以水約700ml；煎法同前。
（3)醫(yī)囑：停用大部分西醫(yī)治療。只保留：輸氧，輸液減為每日1500cc，脂肪乳減為3日一次，氨基酸亦減為3日輸一次，
維生素C，
氯化鉀1.5g/日。（ICU病房基本采納)
第六次會(huì)診：06年6月13日
服上藥后身微汗出，劑腰而還；12日因擦身（濕毛巾)受涼，反致大便次數(shù)從12日起增多，12日共12次，13日至晚上8點(diǎn)已經(jīng)有17次，質(zhì)溏薄，色黃，汗較前少，繼而發(fā)熱，咳微加劇， 13日解出兩大團(tuán)略為成形的溏便。但小便較前些日減少（約1500毫升)，每次尚暢利。腹膨，微軟；神志微轉(zhuǎn)清。
舌：淡無(wú)苔
脈：右寸關(guān)浮，中取關(guān)脈略彈指，沉取寸關(guān)不應(yīng)指，關(guān)脈后半部及尺脈應(yīng)指；左脈關(guān)略浮，整體脈略弦細(xì)，沉取應(yīng)指。
會(huì)診意見：
感冒后邪氣內(nèi)陷，故大便又多。當(dāng)逆流挽舟。
但發(fā)散藥用量要小，已免氣脫。
斟酌姚老意見，處方如下：
炙甘草5
茯苓5
川芎3
羌活3
獨(dú)活3 柴胡5
前胡5
枳殼3 桔梗5 朝紅參（另煎120’)10 生
黃芪15
蘇葉5 杏仁5 一劑 水煎服。每4小時(shí)一次，汗出藥止。
第七次：06年6月14日 9點(diǎn)
13日晚11點(diǎn)30分，開始服姚老的中藥，至14日凌晨3點(diǎn)前無(wú)汗出，14日早晨7點(diǎn)始排出（自己流出)大便一次，80毫升左右，顏色墨綠，味道不濃，稀糊狀。并發(fā)現(xiàn)靠近腹部的被單已汗出致濕，又服湯藥一次后停藥（在服湯藥前未發(fā)現(xiàn)被單濕)。今晨7點(diǎn)鐘，體溫37.4℃，心率80次/分，偶爾可聽到呃逆聲，腹軟。
舌淡，無(wú)苔，少津。
脈：右脈：寸關(guān)不浮，右寸口中取明顯，沉取不應(yīng)指，右關(guān)中取彈指，沉取可及，右尺沉取不絕。左脈：左寸口略浮，寸關(guān)整體弦細(xì)，沉取有根。
姚老指示方藥如下：
藿香梗9
厚樸9 半夏9 茯苓9 石菖蒲6 朝紅參（另煎120’)9
如果仍在使用抗生素，則不用黃連素片，
如果停用抗生素則用黃連素片一天最多六片。
第八次會(huì)診：06年6月15日晚8點(diǎn)00分
（一)西醫(yī)記錄
皮疹已消退；神志仍淺昏迷；體溫已正常；血壓正常；兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少量濕啰音；心功能尚好；大便每日6次果凍樣，但紅白細(xì)胞有時(shí)仍滿視野；小便24小時(shí)尿量2800ml，然小便常規(guī)紅白細(xì)胞常超過(guò)（+)（囑停服安體舒通)
（二)中醫(yī)會(huì)診：
1.病情變化：
大便減為每日6～8次，醬黃或醬紅、質(zhì)溏，有時(shí)赤白而下如凍狀，不暢；小便黃短不利；腹脹滿，按之不適（微皺眉)，已無(wú)明顯硬；仍憋氣樣太息呼吸；仍略咳，喉中有痰鳴；哈欠已除，呃逆已止；仍無(wú)汗；臂手?jǐn)佄p，拇指稍曲不僵。
脈：略虛弦澀，尺略沉；右寸略浮，關(guān)略沉。
舌：質(zhì)淡紅；苔少（近無(wú))，中心微浮腐白色苔。
2.病情分析：
當(dāng)前癥結(jié)，在于中焦?jié)駸峤Y(jié)，以致滯下難止，加之脾氣仍虛、上中下三焦阻滯，故當(dāng)破其結(jié)兼以補(bǔ)氣。
3.治療：
（1)治則：破中焦?jié)駸峤Y(jié)，兼補(bǔ)脾氣
（2)處方：仿
枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減
枳實(shí)6 檳榔6 黃連（酒炒)8
澤瀉9 茯苓9
蒼術(shù)8
神曲9 焦
山楂12 炒
白術(shù)12
官桂末（自備另吞)0.6 生黃芪15 朝紅參（另煎120’)8 炒白芍12 2～3劑
4.服藥效果：
服完第二劑諸證大減，但服完三劑后，患者精神困頓，哈欠頻作，呃逆連聲，大便轉(zhuǎn)溏瀉。當(dāng)即出診到患者家，發(fā)現(xiàn)右脈無(wú)根，故囑患者家屬立即用朝紅參3克邊煮邊頻喂獨(dú)參湯以善其后。
第九次： 06年6月19日
電囑患者女婿（該院醫(yī)生)用半夏
瀉心湯加灶心土服三劑，繼用
真人養(yǎng)臟湯善其后。隨即，患者漸安。
體會(huì)與問(wèn)題討論
一、關(guān)于治病有先后
中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生有其來(lái)龍去脈，同時(shí)還認(rèn)為隨著時(shí)間的推移，疾病的性質(zhì)會(huì)發(fā)生變化，變生他病。所以當(dāng)諸多疾病先后發(fā)生、之后又同時(shí)存在于同一患者身上時(shí)，往往這些疾病有一定的相關(guān)性，甚至有來(lái)龍去脈、前因后果的關(guān)系。所以在處理每一種疾病時(shí)，都應(yīng)該考慮到他的前因后果，以及與其他疾病的關(guān)聯(lián)性；正因?yàn)檫@些疾病可能存在著因果的關(guān)聯(lián)性，所以處理他們時(shí)要分清輕重緩急，甚至要考慮他們的先后次序。
本種思想是受張仲景《
傷寒論》等前賢的理論啟發(fā)而生。舉例來(lái)談，張仲景關(guān)于治病有先后的論述就有：
傷寒論91條：“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也。若先發(fā)汗，治不為逆；本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆�！�
傷寒論92條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，圊便自調(diào)者，急當(dāng)救表……”
傷寒論354條：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯；卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。”
金匱要略方論臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一：“15．夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。”
金匱要略方論水氣病脈證并治第十四：“21．……當(dāng)先攻擊沖氣，令止，乃治咳，咳止，其喘自瘥。先治新病，病當(dāng)在后�！�
中醫(yī)經(jīng)典的這種思想在現(xiàn)代西醫(yī)內(nèi)科的治療當(dāng)中，很難找到相似的理論，這不但是中醫(yī)的特色，而且是中醫(yī)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展和變化、處在一個(gè)整體之中的多種疾病的相互影響性的一種科學(xué)探索。這種探索不但是客觀的、科學(xué)的，而且是很有效的。如果沒(méi)有這種理念，我也不可能產(chǎn)生分五個(gè)步驟、逐步推進(jìn)來(lái)解決這27種既難又危，且錯(cuò)綜復(fù)雜、此伏彼起、幾近絕癥的疑難病案。
緊扣中醫(yī)經(jīng)典理論和辨證診治準(zhǔn)則來(lái)理解此患者
治療的五個(gè)步驟，或能對(duì)在座諸君稍有啟迪。
１、關(guān)于閉與脫（第一步救治方案的產(chǎn)生)
２、關(guān)于厥陰陰陽(yáng)錯(cuò)雜與
烏梅丸法的問(wèn)題（有關(guān)第二步方案)
３、關(guān)于結(jié)胸病與三焦焦膜腑的實(shí)質(zhì)問(wèn)題（關(guān)于第三步方案)
４、關(guān)于先表后里以及先里后表的選擇問(wèn)題（第四步方案產(chǎn)生)
５、關(guān)于“以平為期”的自然科學(xué)理念的合理性和人文性的問(wèn)題（關(guān)系第五步方案)
二、關(guān)于27種病癥的發(fā)生有無(wú)主因貫穿的問(wèn)題
經(jīng)典中具有知道意義的條文舉例：
《素問(wèn)?至真要大論》：“必伏其所主，而先其所因�！�
《溫病條辨?凡例》：“傷寒論六經(jīng)，由表入里，由淺及深，須橫看。本論論三焦，由上及下，亦由淺入深，須豎看……”。
《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦吧鲜�，首先犯肺，逆�(zhèn)餍陌！?br >《傷寒論》153條：“太陽(yáng)少陽(yáng)并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩�！�
三、為何患者于04年到06年5月之間住院治療6、7次，反而病越來(lái)越多？而中藥為主的治療僅數(shù)月，而病能越來(lái)越少，且平穩(wěn)無(wú)大的反復(fù)？如何解釋？
結(jié)合有指導(dǎo)意義的經(jīng)文《素問(wèn)?至真要大論》：“岐伯曰：必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。必先去其血脈而后調(diào)之，無(wú)問(wèn)其病，以平為期。
四、在該患者的危險(xiǎn)期，為何要停用絕大部分的西醫(yī)治療？所依據(jù)的中醫(yī)經(jīng)典理論有哪些？
1、關(guān)于站在中醫(yī)學(xué)術(shù)理論和辨證論治準(zhǔn)則的立場(chǎng)上，審視西醫(yī)治療方法合理性的問(wèn)題。
2、當(dāng)西醫(yī)的理論及醫(yī)護(hù)方法與中醫(yī)理論及診治法則相矛盾的時(shí)候，如何取舍的問(wèn)題。
