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醫(yī)者繁難,難在識證,此言不繆,辨證惑則施治難以遣方用藥;然辨證準,立法遣方雖有不中,也差不遠也。可見辨證是中醫(yī)治病的關鍵。臨床辨治也常以辨證以論得失。 謹察寒熱 寒熱是臨床常見癥狀,臨癥將有無寒熱作為辨內(nèi)傷外感之依據(jù),無寒熱者多內(nèi)傷;外感又以寒多熱少或但寒不熱為表寒證;以熱多寒少或但熱不寒為表熱證。 內(nèi)傷見寒熱多為自覺癥狀,如五心煩熱、骨蒸潮熱為陰虛內(nèi)熱;形寒肢冷或手足逆冷為陽虛生寒,故明察寒熱為臨床辨證的重要依據(jù)。 然在臨證之時察寒熱并非易事,發(fā)熱有翕翕發(fā)熱、蒸蒸發(fā)熱之別。惡寒有畏寒、憎寒之異,同時發(fā)熱惡寒也因程度有異有屬溫屬寒之別,若不細細審之,則有差之毫厘,失之千里之誤。 2010年5月7日,有婦產(chǎn)后百日患寒熱身痛。訴:今春氣候趨冷而感寒,癥見惡寒發(fā)熱,發(fā)作有時,時有汗出,脈不甚急。筆者以其為一般風寒表證,予桂枝湯2劑。但藥后非但前證未減,反見雙目紅赤,發(fā)熱更盛,口渴脈急。 筆者詳診之,見其惡寒而憟,熱勢甚高,舌質紅,苔黃厚,此乃溫熱病之證而誤作寒治之。全身檢查:觀其咽部紅腫,頸部淋巴結腫大,乃以溫熱證急投以重劑銀翹散治療,服藥3劑,熱退身涼,調(diào)理一周而愈。 可見臨證寒熱多復雜,熱證見寒象,多表現(xiàn)初為憎寒,繼則發(fā)熱甚高,而非桂枝湯之淅淅惡寒,翕翕發(fā)熱,古訓:“惡寒非寒,明是熱證”足可信也。 辨證毋忘辨病 中醫(yī)辨證有“同病異治,異病同治”之論,但臨床之時,則多重辨證而忽視辨病,筆者驗之臨床,當以辨證為先,若忽視辨病是不全面的。 2004年3月6日,張某因妊娠五月腹痛而求治。主訴:“胃脘疼痛,并伴惡心嘔吐,腹痛甚時汗水淋漓,大便不暢,舌紅苔薄黃,脈滑數(shù)。辨證此乃妊娠胎氣不和,腸腑氣滯之故。投以紫蘇和氣飲2劑以圖緩解(組成:當歸、川芎、炒白芍、黨參、紫蘇、陳皮、大腹皮、砂仁、枳殼)。 患者服藥后癥狀加重,腹痛轉甚,汗出嘔吐,急診之,觸之腹部壓痛,以右下腹明顯,綜合各種證據(jù)診為妊娠合并闌尾炎,中西醫(yī)結合以保守治療,給中藥清熱解毒并兼安胎之品,治療10余日而愈。 此例病人診治之誤,誤在辨證而忽視辨病,中醫(yī)之證可反映疾病的全過程,包括病因病機,及治療總則等因素,以總體揭示病之性質規(guī)律。中醫(yī)之“病”則是疾病過程某一階段主要矛盾的綜合,“證與病密切相關,只有相互結合才能正確診斷治療。 施治重體質 疾病的發(fā)生多是以體質作為基礎的,《內(nèi)經(jīng)》早有:“正氣存內(nèi),邪不可干……”“邪之所湊,其氣必虛!斌w質有陰陽偏頗之異。疾病的發(fā)生常以體質為機轉。故體質決定發(fā)病,也決定“證”的性質,故體質對中醫(yī)的辨證施治有重要意義。 李某,女,42歲,患頭暈數(shù)年,經(jīng)服中藥少效。2008年7月5日初診:主訴頭暈時有發(fā)作,甚則天旋地轉,惡心嘔吐,并見口干,口苦,便秘,溲黃。觀其面紅,體胖,舌邊紅苔厚膩,脈沉滑。 而前醫(yī)用藥多以養(yǎng)陰熄風清熱等藥,諸如生地、生白芍、天麻、鉤藤、僵蠶之類,筆者思其體胖乏力,胸膈滿悶,時有惡心吐涎之候,實屬痰濕郁阻,清竅不利之證,四診合參,用藥如下:竹茹、枳殼、陳皮、半夏、茯苓、天麻、澤瀉、焦白術、蒼術、甘草。囑服5劑,水煎飯后服,每日一劑。 一周后復診,頭暈減半,胸膈覺寬,食欲也增,前方加神曲、旋覆花等品,先后服藥20余劑,病未再發(fā)。 觀此案實乃重視體質因素,改陰虛生風為痰熱證治而收效?梢婓w質與疾病關系密切。
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-----------學習了,醫(yī)者,意也。心細而善思,查前非,改己過,不滯于古人,這是當下很多醫(yī)者所欠缺的。佩服!
-----------感謝老師分享,啟發(fā)、警示很大。
-----------謝別山兄鑒賞