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醫(yī)患雜談:用“三明治”模型解讀張仲景與劉河間

□ 張英棟 山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

  大道至簡(jiǎn)!
  如果還沒簡(jiǎn)單到多數(shù)老百姓都能聽懂,筆者認(rèn)為便是道還不夠通、不夠“大”。于是,讓中醫(yī)的道理盡量簡(jiǎn)單而不失正確便成了筆者的理想之一,經(jīng)常會(huì)努力用一些通俗的、流行的、甚至是時(shí)髦的語言來表述中醫(yī)的道。
  三明治又叫三文治,發(fā)源于西方各國的一種快餐食品,現(xiàn)在也流行于我國。這種“面包夾調(diào)料再夾肉”的形象,正可以直觀地傳達(dá)筆者對(duì)很多患者病理狀態(tài)的認(rèn)識(shí)。
  患者最里面一層是涼,體現(xiàn)為很多人臟器的“寒”;中間一層是代謝物質(zhì)的堆積,堆積久了沒有出路便會(huì)化“熱”;最外界一層是體表。因?yàn)槟壳啊皶?huì)”正確出汗的人不多,導(dǎo)致很多人毛竅不通,筆者將之也簡(jiǎn)單歸為“寒”。
  因?yàn),形象思維是最基本的思維活動(dòng),邏輯思維是在形象思維的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。而采用“模型”,就可以使事物的規(guī)律簡(jiǎn)單化,容易被大家認(rèn)識(shí)和掌握。
  “三明治”模型便是筆者基于以上思想,針對(duì)目前多數(shù)患者身體的病理狀態(tài)創(chuàng)建出來的。如此比喻似乎一下子讓疾病結(jié)構(gòu)明晰起來。
  而且,用“三明治”模型可以把張仲景的六病體系裝進(jìn)來。
  最外層的寒:腠理開合不利與太陽病相類,實(shí)質(zhì)為陽氣郁閉于表。
  中間這層的代謝物堆積郁而化熱與陽明、少陽病相類,實(shí)質(zhì)為陽氣郁閉于腑,無法正常地“傳化物而不藏”,于是表現(xiàn)為陽明“胃家實(shí)”癥和少陽郁熱癥。
  最里層的寒是三陰病,此三陰兼具臟腑相對(duì)的陰、身體內(nèi)外的陰、和寒熱虛實(shí)相對(duì)的陰,于是多表現(xiàn)為里、虛、寒的臟癥,以太陰病為主;而少陰病、厥陰病為太陰病的極端狀態(tài)。
  治療就是視最外層之表、中間層之腑、最內(nèi)層之臟何者為主要矛盾而采取相應(yīng)的大法,一般的策略為“能開表則不涉里,能攻實(shí)則不兼虛,時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃之氣”。如此,難解的張仲景《傷寒論》六病便有了一種相對(duì)合理實(shí)用的“三明治”解讀模型。
  用“三明治”模型也可以把劉河間的“主火”體系裝進(jìn)來。說河間“主火”,不如說河間更重視“陽氣怫郁”不用、以及陽氣不用形成的后果,于是就有了對(duì)“六氣郁皆從火化”、“五志過極皆屬于火”的強(qiáng)調(diào)。
  王好古對(duì)于河間學(xué)術(shù)的評(píng)價(jià)是“務(wù)在推陳致新,不使少有怫郁,正造化新新不停之義;醫(yī)而不知此,是無術(shù)也!保ā洞耸码y知》)
  筆者認(rèn)為評(píng)價(jià)非常精到。怫郁的是陽氣,一有怫郁,便由正常的陽氣變?yōu)榉闯5男皻猓辉诤娱g時(shí)代,邪氣多從火化(河間并不無視其他性質(zhì)的邪氣),于是主火、主寒涼治火,所治主要在“三明治”模型的表和中間一層,所以“務(wù)在推陳致新”。
  而與河間學(xué)派相對(duì)應(yīng)的易水學(xué)派,立論針對(duì)的多是“三明治”模型的最里一層,于是更多地扶助臟氣、陽氣、脾氣、胃氣。
  用“三明治”模型來看,河間學(xué)派和易水學(xué)派并無矛盾,只是由于時(shí)間、地域的不同以及所關(guān)注的病人群體不同,各強(qiáng)調(diào)了“象”之一偏而已。但作為青史留名的大家,其臨證一般都是不偏的,學(xué)術(shù)之偏只為糾正世道人心之偏,后人不可以偏視之。
  “三明治”模型是分而論之,得病會(huì)不會(huì)如此界限清楚呢?當(dāng)然不會(huì)。于是臨證除了大刀闊斧、單刀直入如麻桂劑、硝黃劑、理中劑外,還有坐鎮(zhèn)從容、統(tǒng)籌兼顧之法,如大青龍湯、麻黃連翹赤小豆湯、防風(fēng)通圣丸等方便是兼顧兩層或者三層之法。識(shí)癥分析越細(xì)越好,而運(yùn)籌論治眼界越寬越佳。

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