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本草求真:痹證用藥心得

馬岳青  淮安市中醫(yī)院風(fēng)濕病科

  治痹用藥,尤如用兵,功在審證求因,妙在配伍應(yīng)證,辨證明,用藥專,則療效如湯沃雪,若久痹頑證者,較為難治。
  
      風(fēng)勝者行痹也,其痛游走不定,或上肢,或下肢,或肌肉,或關(guān)節(jié),疼痛、麻木、腫脹,伴有惡風(fēng),藥用熟地、當(dāng)歸、白芍、雞血藤等養(yǎng)血活血,配伍羌活、獨活、防風(fēng)、防己、尋骨風(fēng)、桂枝、附片疏風(fēng)散寒,以達(dá)到“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的目的。風(fēng)為百病之長,風(fēng)邪多兼病,如風(fēng)寒濕痹,癥見風(fēng)、寒、濕三邪獨有的癥狀,治以疏風(fēng)除濕,散寒鎮(zhèn)痛,方選治療行痹的蠲痹湯,治療痛痹的烏頭湯,治療濕痹的薏苡仁湯化裁。風(fēng)濕熱痹,治以清熱通絡(luò),祛風(fēng)除濕,消腫止痛,方選白虎桂枝湯、四妙湯加減。
  
      寒痹寒邪偏重,多由寒凝血滯經(jīng)絡(luò),癥見肢節(jié)筋骨肌肉疼痛明顯,痛處固定不移,關(guān)節(jié)屈伸不利,得熱則痛減,遇寒則痛劇,晴天癥輕,陰雨天癥重,舌苔白且膩,脈象沉而澀,治以溫經(jīng)散寒為主,佐以祛風(fēng)化濕。桂枝烏頭湯加減,川草烏、桂枝、白芍,當(dāng)歸、威靈仙、全蟲等。烏頭辛熱,除寒逐痹,力峻效宏,川烏力緩持久,草烏效速而不持久,二者合用,效速而持久。桂枝辛溫,通陽散寒,達(dá)衛(wèi)入營。全蟲末吞服,止痛力強。諸藥配合,既散在表之寒,又除在里之冷。諸家本草皆謂川草烏有大毒,不可掉以輕心,余皆囑咐患者用生甘草,川草烏各30g先同煎40分鐘,后再與余藥再煎,其逐寒止痛之效甚捷,但其藥不可久服,以防其毒蓄積為害。寒痹夾濕者,上方加蒼術(shù),苡仁,蠶砂、烏梢蛇溫經(jīng)散寒除濕。此外,扶陽祛寒,附子亦是一味常用藥,其功用補命門,暖脾土,溫經(jīng)絡(luò),除濕邪,對于風(fēng)寒濕痹特別是陽氣不足者,用之既蠲痹止痛,又溫補陽氣!侗静輩R言》謂附子回陽氣,散陰寒,逐冷痰,通關(guān)節(jié)之猛藥也。仲景治痹方,率多引用。然附子力大氣雄,有劫陰助熱之弊,用時須當(dāng)注意。
  
      濕痹,肢節(jié)沉重,腫脹,麻木不仁,或酸楚疼痛,舉動不力,或肢體展轉(zhuǎn)困難,屈伸不利,便溏,舌苔白膩或水滑,脈象沉緩或弦緊,法以祛濕為主,佐以散寒,藥用薏苡仁,羌獨活、蒼白術(shù)茯苓以祛濕健脾,配伍當(dāng)歸、白芍既能止痛,又可緩和風(fēng)藥之燥。若濕痹證見初腫,可用四妙、澤瀉,清熱利濕消腫。病延日久,關(guān)節(jié)漫腫麻木,用南星半夏、白芥子、仁、螞蟻、全蟲,以祛痰瘀濕濁之邪。久腫不愈,關(guān)節(jié)變形之征兆也,藥用僵蠶、薏苡仁、防己、片黃。身重浮腫或關(guān)節(jié)積液,為痰瘀互結(jié)之征,宜澤蘭活血利水,以白芥子、桃仁、豨薟草為末醋調(diào)外敷患處,以除皮里膜外之痰瘀,舒展筋骨以除痛,切不可隨意反復(fù)抽取積液。
  
      熱痹熱邪偏勝,病機為風(fēng)寒濕夾熱或日久化熱,壅阻經(jīng)絡(luò)。癥見骨骱煩痛,或關(guān)節(jié)紅腫灼痛,痛而拒按,遇涼則痛緩,皮膚可見環(huán)形紅斑,伴惡寒發(fā)熱,口干渴,尿黃,氣味腥臊,舌質(zhì)紅苔薄黃,治以清熱為主,佐以利濕,重用寒水石120g,水牛角、生地黃忍冬藤、絲瓜絡(luò)、薏苡仁各 30g,知母、赤芍丹皮、地龍、車前子各10g,以清肌膚血絡(luò)之熱。夾濕者加蒼術(shù)、防己、蠶砂;痛而無汗者,加羌活以宣表邪;汗多者加防風(fēng)、炙甘草、生黃芪以實衛(wèi)氣;為防止苦寒?dāng)∥,對病程較長的熱痹,常配參術(shù)扶正補脾,顧護胃氣。
  
      久痛頑痹,痰瘀阻滯,關(guān)節(jié)畸形固定,肌肉萎縮僵硬,骨質(zhì)受損,惡風(fēng)畏冷,疼痛反復(fù)發(fā)作,治以化痰通絡(luò),活血化瘀,兼以扶正,尪痹丸合身痛逐瘀湯加減。關(guān)節(jié)僵硬腫痛加蜂房、僵蠶、螞蟻、片姜黃、川草烏;拘攣腫脹痛劇者,祛風(fēng)搜邪,解痙鎮(zhèn)痛,加白花蛇、全蟲、蜈蚣、炮山甲、白芍;腰脊僵直疼痛者,加狗脊、鹿角膠、桑寄生通利督脈;病久不愈,氣血虛損,精髓不足,骨質(zhì)破壞,當(dāng)配伍血肉有情之品。熟地、當(dāng)歸、人參、鹿膠補養(yǎng)氣血,增髓壯骨;蟲類諸藥,通經(jīng)活絡(luò),搜風(fēng)剔邪,對久治不愈的頑痹,具有一定的療效,但其性猛且燥,用之不當(dāng),有破氣耗血傷陰之虞。若能配伍益氣養(yǎng)血之品,其效果更佳,因其既能引領(lǐng)諸藥入血,助其藥性活動之功,又可矯其燥血之弊。如黃芪味甘,既可防止因服蟲類藥而引起的胃部不適。又可補氣走表,使分肉經(jīng)絡(luò)之中,風(fēng)搜而表不虛,并可防止外邪再犯。
  
      根據(jù)臨床經(jīng)驗,逐瘀軟堅,土元、山甲當(dāng)用;拘攣筋急,白芍、木瓜可施。背脊僵直脹痛者,多用蜈蚣;肢節(jié)腫痛畸形者,多用全蟲。穿山甲善竄通,配皂角除痰濕,消腫痛,引藥直達(dá)病所,而改善關(guān)節(jié)之僵直。諸蛇搜風(fēng)透骨,消腫解表,善治風(fēng)濕游竄,肌肉關(guān)節(jié)疼痛麻木,或骨痹癱瘓。水蛭化瘀活血,散結(jié)消腫,祛瘀而不傷正,常用于虛實相兼之血瘀所致的關(guān)節(jié)腫痛諸癥。另外,關(guān)節(jié)軟骨退變,骨質(zhì)增生者常用骨碎補、鹿銜草;尿酸性關(guān)節(jié)痛,多用萆薢、薏苡仁、土茯苓以降低血尿酸而緩解疼痛。
  
      痹證的發(fā)病部位不同,選用不同的引經(jīng)藥,可以提高療效,如上肢常用羌活、桑桂枝;下肢用獨活、牛膝、木瓜、秦艽;項背痛用葛根;脊背痛用狗脊、鹿角片;腰痛用杜腫、續(xù)斷、桑寄生;脅痛柴胡青皮、川楝子;胸痛郁金、栝樓、薤白;肌肉痛用威靈仙等。久病入絡(luò)者,選用藤類藥祛風(fēng)止痛,疏通經(jīng)絡(luò)。如海風(fēng)藤祛絡(luò)中之風(fēng),善治游走性關(guān)節(jié)痛;絡(luò)石藤散絡(luò)中之寒;絲瓜絡(luò)除絡(luò)中之濕;忍冬藤清絡(luò)中之熱;天仙藤化絡(luò)中之瘀,痹痛兼水腫者用之最宜;雞血藤養(yǎng)絡(luò)中之血;雷公藤治關(guān)節(jié)滑膜炎,尪痹之痛最需;青風(fēng)藤治關(guān)節(jié)腫大,鎮(zhèn)痛之功顯著……,諸藤性味不同,功用各異,同中有異,異中有同,臨床中需要細(xì)心探索,才能體會諸藥運用之奧妙。
  
      血沉、抗“O”的檢測對辨證施治有很高的參考價值,血沉快,抗“O”高,在熱痹中可配伍生地黃、丹皮、赤芍、忍冬藤等以涼血解毒,通絡(luò)止痛;在寒痹中可配伍黃芪、桂枝、附片、雞血藤等益氣溫陽散寒?傊,痹證病因較多,臨床癥狀多變,必須抓住主癥,不忘兼癥,因癥選方,施藥精當(dāng),才能取得好的療效。
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