醫(yī)師交流:中醫(yī)臨證唯一的答案

今天去拜訪久未相見(jiàn)的X師兄，收獲甚多。X師兄，進(jìn)步神速，可謂“士別三日當(dāng)刮目相待”，是我學(xué)習(xí)的榜樣。

    在師兄那里看到一個(gè)很典型的病人，特錄如下：

某，女，28Y，

脈：細(xì)弱、稍數(shù)，前大后�。挥掖珏�，左寸稍滑，關(guān)尺濡。

舌：尖邊紅，邊有裂紋，舌中苔白偏膩

問(wèn)：素來(lái)便秘、失眠。便秘需要服用通便膠囊（大黃、蘆薈等)維持，大便粘膩；失眠很奇特：難以入睡，一直靠安眠藥維持，多夢(mèng)，入睡后稍有聲響或者光線，即會(huì)醒來(lái)。白天嗜睡，可以一直睡12個(gè)小時(shí)以上，為防止白天入睡，必須每天喝一定量的咖啡保持精力。稍有胸悶心煩，易發(fā)脾氣。納差，胃口不好，喜食酸辣食物，口味重。面色晄白無(wú)華，手指尖深紅。既怕熱又怕冷，口干，無(wú)汗。月經(jīng)一月一次，量色可，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)血塊。



    她的失眠經(jīng)師兄針灸之后大為好轉(zhuǎn)。另有中醫(yī)令其服用補(bǔ)中益氣丸和人參健脾丸之后，病人忽起口腔潰瘍，經(jīng)服用三黃片、西瓜霜，及通便藥物之后，口腔潰瘍已愈，唯有口腔內(nèi)有微腫之小包塊，甚為苦惱。

    觀其脈癥，我診斷她現(xiàn)在是一個(gè)非常典型的（幾乎像教科書那樣典型)陰虛火旺證，遂疏方，取意通中焦、潤(rùn)利陽(yáng)明，重用滋陰，稍用清潤(rùn)之藥，佐以潛藏納攝。同時(shí)停服咖啡，安眠藥，通便藥。

    醫(yī)生之間無(wú)學(xué)派紛爭(zhēng)、無(wú)是非之想、保持一顆平常心的交流真的特別特別重要。事后，師兄問(wèn)我，你覺(jué)得病人的嗜睡是否痰濕困脾？你不覺(jué)得她這個(gè)失眠很奇特嗎？既失眠，又嗜睡。。。當(dāng)時(shí)我未能思慮周詳，難以盡釋其疑。是的，我自己也覺(jué)得這個(gè)病人的癥狀有點(diǎn)怪，并非單純陰虛火旺那么簡(jiǎn)單，總覺(jué)得應(yīng)當(dāng)有一個(gè)東西，能夠完美的把這些矛盾的癥狀合理的解釋清楚，貫穿起來(lái)。那這個(gè)東西是什么呢？

    在歸途的地鐵上，我靈光乍現(xiàn)：這個(gè)病人氣（陽(yáng))虛（陰)俱虛，而血（陰)虛為主�，F(xiàn)在是陰虛火旺，火氣在上，所以心煩、口腔潰瘍，陽(yáng)盛則腫，所以口腔內(nèi)微腫；中焦不通，痰濕困脾，所以嗜睡、納差、胸悶、火氣難以下降、感覺(jué)不靈敏；陰虛則下焦無(wú)津而燥，脾困則無(wú)力推動(dòng)，所以便秘。補(bǔ)中益氣丸、人參健脾丸過(guò)于滋膩礙胃，加重了困脾之痰濕，所以釀成口腔潰瘍。同時(shí)，咖啡，升提腎中潛藏的陰陽(yáng)元?dú)�，加上她平素失眠�?yán)重，又是腦力勞動(dòng)者，故出現(xiàn)前大后小的氣血上沖脈；又因?yàn)橥翞榛鹬�子，子能令母�?shí)，所以困脾之痰濕會(huì)上擾心君（從脈象看，她心下可能已經(jīng)有了停飲)；她服用的大黃蘆薈，久服瀉下藥則傷陰耗血，都對(duì)她身體有非常大的損害。

    胃口、睡眠、大便，可謂常人健康的三駕馬車，三駕馬車正常，有病，即使不去治療也會(huì)慢慢痊愈（因?yàn)樯眢w本身有自愈與自我修復(fù)功能)；不正常的話，即使比較輕微的病情，也會(huì)好的比較慢。這個(gè)病人康復(fù)需要一段時(shí)間了。

    臨證中，癥狀會(huì)有很多，有時(shí)候醫(yī)生問(wèn)多少癥狀，病人就能回答多少癥狀，而且很多癥狀會(huì)特別矛盾，很多時(shí)候如同歧路亡羊，顧此失彼，顧彼失此，無(wú)法照顧周全，令人無(wú)所適從。很多時(shí)候醫(yī)生為了全面“殲滅”病人的癥狀，只好開大雜方，大復(fù)方，既然十幾味藥我照顧不過(guò)來(lái)，那我加味，加加加。。。很多都加到三十到五十味藥，個(gè)別“出類拔萃”的能夠加到上百味。君不見(jiàn)，很多醫(yī)院門口，提著一兩麻袋中藥回家的場(chǎng)景已不罕見(jiàn)。

    臨證中，醫(yī)生必須找出一根主線，能合理解釋看似矛盾的各種癥狀，正確貫穿看似不符的脈舌與癥狀，能將各種“不和諧”圓融貫通，就像一個(gè)多么復(fù)雜的方程式，而最終的正確結(jié)果有且只有一個(gè)。而病機(jī)可能就是我們苦苦尋找的唯一答案，是唯一的中心，是貫穿理法方藥的關(guān)鍵。在找準(zhǔn)病機(jī)的前提下，具體的處方選藥一方面與醫(yī)生水平有關(guān)，水平高的處方選藥非常精準(zhǔn)，藥味不多，效宏力專，能達(dá)到一劑知二劑已的境界（從理論上講，整個(gè)中醫(yī)之理法方藥不出于升降出入四極、攻補(bǔ)寒熱四性，選藥、選穴，真的可以最終不超過(guò)8個(gè)。這是我一直追求的至高境界)；水平稍低一點(diǎn)的醫(yī)生，選藥不那么準(zhǔn)確，但只要方向不錯(cuò)，也會(huì)慢慢痊愈。具體的處方選藥另一方面與醫(yī)生個(gè)人的喜好有關(guān)，如補(bǔ)氣藥，有的喜好用黨參，有的喜好人參，有的喜好太子參；化痰藥，有的喜好三子，有的喜好二陳。。。類似種種，不一而足，看經(jīng)驗(yàn)，看心情。

    要做到比較好、比較快的抓住病機(jī)所在，脈象是一條捷徑，脈象一般不會(huì)騙人。做的特別好的是，民國(guó)時(shí)期江蘇太倉(cāng)名醫(yī)王雨三，著有《治病法軌》，以脈尋求病機(jī)，可謂一步到位，解釋的特別給力，貫穿的特別完美。
－－－－－－－－－－－有見(jiàn)地。
－－－－－－－－－－－【口、睡眠、大便，可謂常人健康的三駕馬車，】。這個(gè)比喻好�！灸悴挥X(jué)得她這個(gè)失眠很奇特嗎？既失眠，又嗜睡】，晚上沒(méi)睡好，白天不嗜睡呀。加點(diǎn)升陽(yáng)藥，白天就不那么睡了，，這案例也是要明現(xiàn)要通大便的，，，，一孔之見(jiàn)。。。。。。。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 zhongyiaihao 于 2011/8/21 01:09 編輯 quanxiangyun.cn/pharm/


不錯(cuò)，脈象是：病人說(shuō)不清病情時(shí)的唯一見(jiàn)證，可直中其地。
－－－－－－－－－－－能夠從眾多繁復(fù)的癥候中撥云見(jiàn)日找到病機(jī)非一日之功啊，病機(jī)一出，治則有了，理法方藥自然有了。
－－－－－－－－－－－樓主這個(gè)案例蠻有意思的。但應(yīng)該把患者的胖瘦體型也說(shuō)清楚來(lái)更好。胖人多痰，瘦人多火。胖人和瘦人的苔白膩，判斷的思路會(huì)有些偏差的。以及病人的小便的多少頻黃清情況如何等等。

鄭欽安的書里有類似的理論存在。晚上的病癥，陰虛的多。白天的病癥，陽(yáng)虛的多。但白天還分是午前還是午后的時(shí)間段。午后陰漸盛，陽(yáng)漸衰，所以陽(yáng)虛的可能性較大。午夜亦如此。鄭欽安的思路和當(dāng)時(shí)大多數(shù)的理論是不同的，但也是實(shí)踐中來(lái)的，很有見(jiàn)地。

所以一看樓主這個(gè)案例，第一反應(yīng)就是陰陽(yáng)兩虛。然后就是脾虛有痰的癥狀，脾虛的人易犯困，脾虛易惹濕，脾濕易生痰。痰生則不能簡(jiǎn)單地直接補(bǔ)脾，溫補(bǔ)之藥，容易致使痰膠著難出。

多夢(mèng)、易醒，則多為血虛、血虧，心血不足及肝血有虧的可能性大。陳士鐸比較擅長(zhǎng)這方面的調(diào)理。

患者肝亦不舒、不升。可能是肝血虛而易滯以及脾濕的緣故。

便秘的癥狀，有陰虛的緣故，也有肝不升而疏泄失調(diào)的緣故。

她這個(gè)面色晄白，固然有氣血虛之故，我覺(jué)得很大的原因，也有常服大黃、蘆薈等寒涼之物導(dǎo)致脾胃受傷的緣故。不知道誰(shuí)給她開的這類藥，長(zhǎng)期服用的話，基本上是要把她往閻王爺那送了。

她這個(gè)用藥比較復(fù)雜。補(bǔ)血之藥，多滋膩，易助痰生，助濕重。補(bǔ)脾之藥多溫，多燥，易使痰不出，燥則又傷陰血。

傅青主和陳士鐸的方子里調(diào)理類似的案例的理論和方子比較多。山東名醫(yī)孫朝宗對(duì)晚上的癥狀有心得，30克酸棗仁，10甘草即可。

以上是個(gè)人瞎琢磨的，不對(duì)勿見(jiàn)笑，敬請(qǐng)指教。





－－－－－－－－－－－希望樓主能分享完整的病例 抓一條主線很難
－－－－－－－－－－－腸胃通--氣血通--經(jīng)絡(luò)通   治病的三個(gè)層次
－－－－－－－－－－－虛陽(yáng)上浮，原因卻是中下寒所至，所以要溫固中下。