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初學(xué)教室:《中醫(yī)古今誤案評析----咳 嗽》

咳嗽既是肺系疾病中一個(gè)常見的癥狀,又是一個(gè)獨(dú)立的證候。古人以有聲無痰謂之咳,有痰無聲謂之嗽,有聲有痰謂之咳嗽?人苑譃橥飧信c內(nèi)傷兩大類,外邪犯肺,或痰濁內(nèi)蘊(yùn),肺氣不宣,氣逆不降可致咳嗽;肺、腎、脾氣虛弱,肺氣不收也可發(fā)生咳嗽。外感咳嗽,多有惡寒發(fā)熱頭痛等表證癥狀,有風(fēng)寒、風(fēng)溫、燥邪犯肺等不同證型。內(nèi)傷咳嗽,多由久病體弱,或傷及肺陰而致。正如清代醫(yī)家陳修園所謂:“外感之咳,其來在肺,故必由肺及他臟,此肺為本而他臟為標(biāo)也;內(nèi)傷之咳,先傷他臟,故必由他臟以及肺,故他臟為本,而肺為標(biāo)也!敝赋鲋慰人援(dāng)分清外感、內(nèi)傷與標(biāo)本,方不致誤。此外“肺為嬌臟”,用藥稍有不慎,如藥物配伍不當(dāng),多難治愈。

  誤案評析

  1-內(nèi)傷咳嗽誤辨為外感咳嗽案

  【案例】一男子,35歲,因連夜勞倦不得睡,感嗽疾,痰如黃白膿,嗽聲不出。時(shí)初春大寒,醫(yī)予小青龍湯4帖,覺咽喉有血腥氣上逆,遂吐血線,自口中左邊出一條,頃遂止。如此每一晝夜余次。診其脈弦大散弱,左大為甚,人倦而苦于嗽。丹溪云:“此勞倦感寒,因服燥熱之劑以動(dòng)其血,不急治,恐成肺痿!彼煊鑵、芪、術(shù)、歸、芍、陳皮、炙甘草、生甘草、不去節(jié)麻黃,煎成人汁,服兩日而病減嗽止。卻于前藥去麻黃,又予4帖而血證除。脈之散大未收斂,人亦倦甚,食少,遂于前藥去藕汁加黃芩砂仁、半夏,至半月而安。(《宋元明清名醫(yī)類案·朱丹溪醫(yī)案》)
    【評析】外感咳嗽多由外邪束表,肺氣不宣或肺氣壅塞所致,治宜祛邪為主,邪去則愈;內(nèi)傷咳嗽多因臟氣受損而致,治宜補(bǔ)養(yǎng)。若辨別不清,將內(nèi)傷咳嗽當(dāng)做外感治療,則為誤治。本例患者脾虛不運(yùn),濕聚成痰,極易化熱,治宜健脾化痰,而用小青龍湯之類辛溫解表燥濕,則易生動(dòng)血之變,不可不慎。


  2.木火刑金誤辨為風(fēng)熱內(nèi)郁案

    【案例】李某,女,45歲?人3年余,每日咳嗽3~7次,每次約3分鐘,無痰,咳時(shí)兩脅及少腹?fàn)恳弁矗瑒t嘔吐,鼻衄,有似小兒百日咳狀,雜治不效。詢知飲食一般,大便干秘,二三天一次,眩暈腰困,口苦思冷。舌質(zhì)淡紅少苔,脈象沉弦。觀其脈癥,知為肝咳,由肝火犯肺,木反侮金而來,擬四逆散加減:白芍15克,柴胡10克,甘草6克,桑白皮15克,地骨皮15克,瓜蔞15克,蘇子15克,青黛3克,烏梅15克。3劑。
    二診:咳嗽次數(shù)減少,程度減輕,脈沉弦,左尺弱。脈弦主肝旺,尺弱示腎虛。木反侮金者,乃水不涵木也。當(dāng)補(bǔ)腎養(yǎng)肝,滋水涵木。若津液上承,肺氣自會(huì)清肅下降,不治咳而咳自止也。擬六味地黃湯加減:生地24克,山藥12克,烏梅10克,茯苓10克,白芍15克,甘草10克,蘇子15克,丹皮10克。5劑。
    三診:咳大減,日僅一次,時(shí)仍嘔吐。近偶觸右耳門穴,即引發(fā)咳嗽,視之不紅不腫,惟不可撫按。疑似風(fēng)熱內(nèi)郁,故而一觸即發(fā)。擬宣肺散熱之麻杏石甘湯試之:麻黃10克,杏仁10克,石膏30克,甘草3克,桑葉10克,蟬衣10克,桔梗10克,蘆根10克。2劑。
    四診:僅服1劑,咳嗽無減反增,每日可達(dá)六七次,悉知用藥有誤,復(fù)擬滋腎柔肝法:沙參15克,麥冬15克,烏梅15克,白芍15克,柴胡15克,黃芩10克,蘇子15克,甘草10克,羚羊粉(沖)2克。3劑。
    五診:咳嗽復(fù)減,囑守方續(xù)服3劑。(《臨證實(shí)驗(yàn)錄》)
   【評析】《素問·咳論》云:“肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則兩肱下滿”,“肝咳不已,則膽受之,膽咳之狀,咳嘔膽
汁”。本案屬肝咳,初擬清肝之劑業(yè)已見效,后宗肝腎同源之理,予以滋。腎柔肝,癥狀得以緩減,是為本病之有效治則。中途惑于觸及耳門穴致咳一癥,另辟蹊徑,誤用宣散,致咳嗽增劇,實(shí)乃治肝咳之教訓(xùn)也。


  3、風(fēng)寒閉肺為痰熱壅肺之誤

    【案例】高某,女,36歲,工人。1992年1月30日就診。患慢性咽炎8年,半個(gè)月前因偶感風(fēng)寒而致惡寒不適,咳嗽無痰,無汗。前醫(yī)投羚羊清肺丸等不效,病情日趨加重?淘\喉癢,胸悶憋氣,咳嗽頻作,痰少而黏,口鼻干而飲水不多,無汗,乏力,納一般,大便干,2~3日一行,尿微黃。月經(jīng)正常,前日剛完。觀其咽部充血,舌紅,苔黃膩。切其脈浮滑。聽其兩肺呼吸粗糙。證屬風(fēng)寒襲肺,化火生痰。治以清熱宣肺,降氣化痰,止咳利咽。
    藥用:荊芥穗10克,銀花10克,青連翹10克,桔梗5克,生甘草5克,化橘紅6克,紫菀10克,苦杏仁(打碎)10克,白前10克,全瓜蔞30克,大貝母10克,竹茹10克。4劑,每日1劑,水煎3次,每日得藥液250ml,合兌,分3~4次溫服。忌食生冷辛辣及油膩。
    2月3日復(fù)診:藥后咽癢漸消,咳嗽憋氣減輕,納食轉(zhuǎn)佳。惟鼻涕加重,涕黃黏帶血,余癥如前。證仍屬痰熱,而以熱為重。治守前方并加重清肺之力。藥用:黃芩10克,全瓜蔞30克,竹茹10克,銀花10克,連翹10克,大貝母10克,桔梗5克,化橘紅10克,紫菀10克。再進(jìn)6劑,藥盡諸癥悉除。(《顏正華臨證驗(yàn)案精選》)
    【評析】患者先為風(fēng)寒閉肺,出現(xiàn)咳嗽無痰。前醫(yī)不辨外感、內(nèi)傷,忽略患者惡寒、無汗的表證之象,而誤診為痰熱壅肺,投以羚羊清肺丸等寒涼之品,致使風(fēng)寒客肺不解,化火生痰。痰火互結(jié),引發(fā)宿疾,故見口鼻干,喉癢,咳嗽痰黏,胸悶憋氣。顏老詳診細(xì)察,正確辨治,故藥中病減。


  4、秋燥犯肺誤為外感風(fēng)熱案

    【案例】趙某,男,19歲,學(xué)生。1968年10月8日初診;颊咦宰蛉掌,突然發(fā)熱惡寒,頭痛頭脹,干咳少痰,口于咽燥,小便微黃,大便正常,舌質(zhì)干紅,苔薄黃,脈浮微數(shù),辨證為外感風(fēng)熱,侵襲肺衛(wèi)。治擬清熱解表,宣肺化痰,方予銀翹散加減。
  處方:炒黃芩、蒲公英、金銀花、凈連翹:秋桔梗、炒苡仁、制半夏、瓜蔞皮各12克,象貝母、淡豆豉、薄荷葉、炒荊芥、生甘草各9克。2劑,每日1劑,水煎取汁,2次分服。    .
  10月10日二診:諸癥不減,干咳加劇,痰黃稠而夾有血絲,鼻燥唇焦,苔黃燥,脈浮而數(shù)。思量前用一派苦寒清熱之藥,何以反而不效呢?復(fù)審脈癥,始從諸多內(nèi)熱化燥之象而悟及《醫(yī)門法律。傷燥病》所論,仲秋之時(shí)多為燥氣肆虐,遂改辨病為秋燥,辨證為溫燥傷肺,灼津傷陰。治擬清肺泄熱,潤燥生津,方予清燥救肺湯麥門冬湯加減。
  處方:生石膏(先煎)15克,凈連翹、天麥冬、北沙參、肥玉竹、光杏仁、瓜蔞仁、浙貝母、天竺黃、天花粉、干葛根、炙杷葉、生甘草
各10克。6劑,如前煎服。
  10月16日三診:諸癥悉減,苔轉(zhuǎn)薄白而十,脈呈細(xì)數(shù),燥熱未盡,津傷難復(fù),原方去連翹、天竺黃,加十葦莖、東阿膠(烊化,兌服)各10克,先后計(jì)服10劑而愈。(《中醫(yī)失誤百例分析》)
  【評析】燥邪所致的咳嗽,多有表證,臨床上易與風(fēng)熱或風(fēng)寒咳嗽相混淆,患者初診見發(fā)熱惡寒、頭痛、苔薄黃、脈浮數(shù)等癥,似外感風(fēng)熱。但若細(xì)審脈癥,其初診即見干咳少痰、口干咽燥、舌質(zhì)干紅等癥,又病發(fā)仲秋,可知其為溫燥傷肺無疑。正如《醫(yī)醇媵義·秋燥》稱“立秋之后,濕氣去而燥氣來,初秋尚熱,則燥而熱”。然卻誤從外感風(fēng)熱為治,服清熱解表之藥后病情加劇。二診改從肺燥傷陰而治,才使諸癥得平。由此可見,臨證非但應(yīng)詳審脈癥,而且要審時(shí)度勢,否則即難免誤診、誤治。


  5.肝胃氣滯,木火刑金誤辨為寒邪蘊(yùn)肺,化熱灼陰案

    【案例】王某,男,43歲,干部;颊呖人阅暧,自覺胸脘悶脹,每因感寒、勞累或心情不暢而加重,前經(jīng)有關(guān)醫(yī)院所攝X線胸片而診為“慢性支氣管炎”,迭經(jīng)治療,病情依然時(shí)輕時(shí)重。近因受涼及心情郁怒又有所加劇,遂于1987年3月12日延余診治。
  刻下:胸悶咳嗽,痰白量少,心煩多夢,脘腹脹滿,動(dòng)則氣急似喘,飲食尚可,小便正常,大便不爽,舌質(zhì)紅,苔薄白而干,脈細(xì)弦。證屬寒邪蘊(yùn)肺,化熱灼陰。治擬宣肺降氣,斂陰止嗽,寒熱并用,攻補(bǔ)兼施。處方:淡黃芩、炙麻黃、炙蘇子、炙冬花、甜杏仁、炙杷葉各10克,熟白果、五味子、生甘草各6克。每日3劑,水煎取汁,2次分服。
  3月16口二診:咳嗽不減,余癥如初,并增口干口苦、大便燥結(jié)、脈弦細(xì)而數(shù)之表現(xiàn),癥脈合參,當(dāng)屬肝胃郁熱,上干肺臟,以致清肅失司,咳嗽不除。治宦疏肝解郁,清降胃腑。處方:醋柴胡、杭白芍各12克,炒枳實(shí)、清半夏、瓜蔞仁、赤茯苓、焦檳榔、肥知母桑白皮各10克,生石膏(先煎)15克,生大黃(后下)、淡吳萸各3克,川黃連、生甘草各6克,3劑,煎服同前。
    3月20日三診:諸癥悉減,續(xù)服原方5劑,后又從疏肝健脾、宣肺降氣之法組方調(diào)理半月余而獲愈。(《中醫(yī)失誤百例分析》)
   【評析】患者咳嗽之病已逾年余,每因情志不暢等因素所促發(fā),且兼胸腹?jié)M悶、心情煩躁、大便不爽、兩脈弦細(xì)等表現(xiàn),實(shí)由肝胃氣滯,郁熱上擾,木火刑金使然。初診醫(yī)者一見咳嗽,便認(rèn)為病位在肺,治以宣肺降氣,斂陰止嗽,屬舍本逐末之舉。故二診復(fù)增口干口苦、大便燥結(jié)、脈數(shù)等表現(xiàn),只有轉(zhuǎn)從疏解清降為治,才使得肝郁解、火熱清、胃腑降、氣機(jī)順,不治肺而咳自止。


  6.痰飲咳嗽誤用補(bǔ)土生金案

    【案例】葉益豐治徐某,女,45歲;颊唧w素豐盛,自患肺結(jié)核三載后,形瘦骨立,經(jīng)攝片檢查診為右上空洞型肺結(jié)核。癥見形體消瘦,面色暗黑,咳嗽痰多,甚則嘔吐涎沫,胸悶短氣,身倦乏力,脘痞作脹,有時(shí)鳴響,納呆不饑,頭暈?zāi)垦,舌苔白潤,脈沉弦。擬為脾虛失運(yùn),土不生金,用六君子湯川貝母百部、甜杏仁,進(jìn)服5劑不應(yīng),再加黃芪、谷芽、冬蟲夏草,又進(jìn)10劑,諸恙依然。后從《金匱》“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”為治,以溫化痰飲。處方:茯苓、黨參各15克,甘草、法半夏、干各12克,細(xì)辛、五味子各9克,百部30克。3劑后諸癥略有改善。繼進(jìn)10劑,諸恙漸平,食納復(fù)蘇。守原意再進(jìn)10劑,諸癥悉除,形神漸復(fù)。痰飲已去,改用六君子湯加五味子、百部,調(diào)理3月余,形豐神振。(《中醫(yī)誤診誤治·肺癆誤用培土生金案》)
  【評析】痰飲咳嗽與脾虛失運(yùn)關(guān)系密切,但脾虛有氣虛與陽虛之別,氣虛者宜健脾補(bǔ)氣,陽虛者宜溫中化飲。若本虛不明,多致誤治。治病求本,乃中醫(yī)取效的關(guān)鍵。有些證情病理機(jī)制大體相同,這就需要醫(yī)者不忽視任何臨床征象,仔細(xì)辨證,辨明病因病機(jī),若辨別不清,容易誤治。


    7.風(fēng)寒咳嗽誤用苦寒清熱案

    【案例】張發(fā)榮治陳某,男,31歲。盛夏夜間受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,鼻塞流清涕,頭身疼痛,咳嗽痰多,質(zhì)清稀。曾用感冒沖劑、川貝精片、強(qiáng)力霉素、螺旋霉素等治療2天,病情未見好轉(zhuǎn),咳嗽加重,咳則胸痛,夜間需服可待因、安定方可入睡,遂來醫(yī)院診治。體溫39.5℃,咽部充血,右肺中部語顫增強(qiáng),叩診呈濁音,呼吸音減弱。血象:白細(xì)胞11.8×10。/I.,中性粒細(xì)胞0.85。胸片示右肺中葉有一3 cm×3 cm邊界模糊不清片狀陰影。診斷為右肺中葉肺炎;颊唧w溫雖高,但詢之卻惡寒重,發(fā)熱輕,無汗,咳引右胸痛,聲音重濁,吐白色泡沫痰,飲食少思,精神欠佳,小便清長,舌色不紅,苔白膩,脈浮緊,一派風(fēng)寒襲表,肺失宣肅之象。病既屬風(fēng)寒實(shí)證,則不惑于“夏月無正傷寒之說”,遂用辛溫重劑以解表散寒,宣肺止咳,予麻黃湯葛根湯。麻黃、桂枝、白芍、大棗、杏仁各15克,葛根30克,甘草、生姜各10克。急令煎汁,不分晝夜,每3小時(shí)服1次。服藥2小時(shí)后微微汗出,體溫開始下降,24小時(shí)體溫降至正常,惡寒發(fā)熱頓減,咳嗽減輕。原方再進(jìn)l劑,咳嗽再減,但見口干,咳嗽少痰,咳痰不爽,由于已有化熱之象,故改用清金化痰湯加減治療,服藥4劑,病獲痊愈。[新中醫(yī),1992,(5):46]
   【評析】外感風(fēng)寒,衛(wèi)氣被遏,肺氣郁閉,郁而化熱,甚至出現(xiàn)高熱持續(xù)難退的情況。在臨床上見到發(fā)熱,要先求其病因、病機(jī)而后據(jù)其施藥,萬不可一見發(fā)熱就投苦寒清熱之品,這樣容易導(dǎo)致邪氣冰伏,使咳嗽加重難愈。



    8.寒飲阻肺,肺脾氣虛誤用清熱泄肺案

    【案例】黃云治方某,女,51歲。因淋雨受涼,出現(xiàn)發(fā)熱惡寒,咳嗽身痛,以感冒論治3日不效,且咳劇,胸痛,氣促。查血常規(guī):白細(xì)胞13.8×10。/I.,中性0.79,淋巴0.21。西醫(yī)診斷為大葉性肺炎。以中西醫(yī)結(jié)合,先用麻杏石甘湯、清燥救肺湯、定喘湯,配合慶大霉素青霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素等治療,1周后雖寒熱退,但咳嗽不止,夜間為甚,徹夜不得眠,胸痛,吐黃白稀痰,量多,納差乏力,脈細(xì)結(jié),舌質(zhì)淡暗,苔淡黃、根部稍厚,面色少華。以脾肺氣虛、寒飲阻肺辨證,治以補(bǔ)益肺脾,散寒化飲。擬六君子湯合小青龍湯加減。
    處方:太子參20克,白術(shù)10克,茯苓10克,法半夏10克,陳皮10克,麻黃7克,桔梗10克,白芍10克,五味子5克,干姜7克,細(xì)辛3克,蒲公英12克,甘草5克。4劑咳喘漸平,漸撤西藥,再守方4劑.咳嗽漸止,睡眠明顯改善,納食倍增。仍以六君子湯加味調(diào)理半月而愈。[中醫(yī)雜志,1993,(10):596]
    【評析】寒飲阻肺與熱郁于肺的咳嗽性質(zhì)不同,本例患者從臨床表現(xiàn)來看,“黃白稀痰,量多”為寒飲阻肺,郁久漸化熱之象,“納差乏力,脈細(xì)結(jié)”為肺脾氣虛之證,治當(dāng)補(bǔ)益肺脾,散寒化飲。若一味清肺并大量使用抗生素則會(huì)使肺脾之氣愈加虛弱,而咳嗽不易痊愈。

  9.痰熱蘊(yùn)肺,脾腎陽虛純用清化痰火之誤案

    【案例】陸某,男,55歲。近1年來舌苔灰黑,口干不欲多飲,咳嗽痰多,有時(shí)為黃稠痰,少寐,大便多溏,脈象輕取弦數(shù),重取沉細(xì)無力。觀以前所服之方,多屬清化痰火,療效平平。此證肺熱多痰是標(biāo),舌苔多津液,舌質(zhì)不絳,口干而不欲多飲;脈象重取沉細(xì)無力,知非實(shí)熱,脾腎陽虛,是病之本。其舌苔之灰黑色,應(yīng)屬水極火化,治當(dāng)溫脾腎之陽,稍用清上之品以反佐之。
    方藥:肉桂粉(吞服)3克,制附片3克,炮姜3克,炒潞黨6克,炒白術(shù)9克,炙黃芪12克,炙遠(yuǎn)志4.5克,炒熟地6克,炒山藥12克,米炒南沙參9克,夏枯草9克,炒子芩1.5克,熟棗仁12克,煅龍齒15克,法半夏6克,炒秫米(煎湯代水煎藥)30克。服藥5劑,灰黑之苔大減,再服10劑;液谥鞠。其余諸癥亦隨之好轉(zhuǎn),后以溫養(yǎng)脾腎,培土生金法善其后。(新醫(yī)藥雜志,1978,(6):11)
    【評析】患者癥見咳嗽痰多黃稠,口干,舌苔灰黑,脈象輕取弦數(shù),故前諸醫(yī)均誤診為痰熱蘊(yùn)肺。然仔細(xì)分析,患者口干而不欲多飲,舌質(zhì)不絳,舌苔多津液,苔灰黑亦主寒甚,脈象重取沉細(xì)無力,知非實(shí)熱,乃脾腎陽虛,此為病之本。故治以溫脾腎之陽,稍佐清上之品而病愈。此案提示,對于癥狀復(fù)雜之病,應(yīng)癥、舌、脈互參,究其病因病機(jī),不可為標(biāo)象所迷惑。


    10.肺氣虛咳嗽誤用養(yǎng)陰潤肺案

   【案例】董斌傳治周某,女,38歲。感冒發(fā)熱后咳嗽半月,干咳無痰,氣急而促,入夜咳劇,咽干口燥,胸悶不暢,咳引脅痛,身無寒熱,納呆寐差,溲黃便干,舌質(zhì)淡胖嫩,苔薄白,脈沉細(xì)無力。先以熱病傷肺陰,用清燥救肺湯化裁,沙參、麥冬、生石膏、炙枇杷葉、桑皮、知母、桔梗、阿膠、甘草。服5劑,告日:大便已暢,干咳不減。又思藥力未到,前方加大阿膠用量,繼服5劑,服藥后不僅干咳未減,反致胸悶納呆更甚,無奈另請某醫(yī)診治,某醫(yī)辨為肺氣虛甚,用補(bǔ)中湯加五味子、烏梅愈之。余反復(fù)思之,熱病后之干咳,雖陰虛居多,但病人既無陰虛之午后煩熱,且舌淡不紅,脈亦不數(shù),怎能偏執(zhí)陰虛一端?驗(yàn)之臨床,始發(fā)現(xiàn)熱病干咳不已,確有不少屬肺氣虛損之癥,采用補(bǔ)氣斂肺法治之,確有良效。 (北京中醫(yī),1993,(5):51)
    【評析】感冒發(fā)熱,咳嗽不愈,多為虛證,對于本例患者來說,必須辨別屬陰虛還是氣虛。若忽略納呆、舌質(zhì)淡胖嫩、脈沉細(xì)無力等肺氣虛之征,以為系熱邪傷陰而用養(yǎng)陰潤肺,即發(fā)生誤治。

    11.瘀血咳嗽誤用清肺止咳案

    【案例1】管濟(jì)生治劉某,女,22歲。患者于10個(gè)月前被自行車撞傷右側(cè)胸部,當(dāng)時(shí)治愈。2個(gè)月前又因負(fù)重努傷,胸痛復(fù)發(fā),且伴咳嗽,自服參三七傷藥片和止咳糖漿,未見好轉(zhuǎn)。癥見胸痛拒按,氣短似喘,咳嗽斷續(xù)而無痰,咳聲低弱而沉悶,每逢吃飯,其咳頻甚,并伴有月經(jīng)過期,經(jīng)來腹痛,血色紫黯而有小瘀塊。舌質(zhì)微淡,舌尖可見四五枚針尖樣瘀點(diǎn),舌苔薄白,脈象弦細(xì)。證屬肺絡(luò)瘀阻,肺失清肅。治以保肺逐瘀,肅肺止咳。
    處方:炒黨參、蘇木、全當(dāng)歸、仁(打)、杏仁(打)、炒枳殼、生茜草、紅花各10克,旋復(fù)花(包)5克,廣郁金、橘紅絡(luò)各5克,水蛭3克。服上方3劑,悶咳顯減,胸痛亦有緩解。遂宗原方去枳殼、水蛭,加柴胡、花粉各10克,續(xù)服5劑。1年后隨訪,咳嗽、胸痛已愈,病未復(fù)發(fā),月經(jīng)亦隨之正常。(上海中醫(yī)藥雜志,1991,(8):11)
    【案例2】徐炳瑯治胡某,男,68歲。因外傷右胸脅持續(xù)鈍痛,伴咳嗽氣急,診斷為右側(cè)第6、第7、第8肋骨骨折,肺部感染,入院后抗感染治療3天無效?淘\:右側(cè)胸脅痛不可忍,入夜尤劇,不得轉(zhuǎn)側(cè),咳逆倚息不得臥,聲高息涌,咳痰黏稠,舌暗紅,脈弦微澀,雙肺呼吸音粗糙,可聞及干濕噦音。證屬瘀滯肝絡(luò),逆乘犯肺。治宜活血化瘀,疏肝通絡(luò)。
    處以復(fù)元活血湯:柴胡15克,瓜蔞根、當(dāng)歸、桃仁各10克,紅花、甘草、穿山甲各6克,大黃(后下)30克,2劑。服藥后數(shù)更衣,咳喘頓挫,脅痛減。上方減大黃為15克,更進(jìn)3劑,咳止喘平,脅痛續(xù)減,可自轉(zhuǎn)側(cè),調(diào)理半月而愈。(浙江中醫(yī)雜志,1993,(2):68)
    【評析】《血證論》云:“瘀血乘肺,咳逆喘息。”瘀血阻滯,逆乘犯肺,肺氣失于宣降,亦可上逆而咳。由于瘀血咳嗽在臨床上并不常見,臨床醫(yī)家故常因忽略了瘀血這一病因而誤診誤治。在臨床上,胸部外傷,婦女產(chǎn)后出現(xiàn)咳嗽,要想到瘀血咳嗽的可能。


  12.肝病之咳用止咳化痰之誤

    【案例1】熊寥笙治某患者,男,30歲?人2月余,服中西藥未效,多為祛痰散寒、清熱潤燥之劑。癥見咳嗽吐痰,早晚為甚,氣上逆則咳劇,時(shí)作寒熱,頭暈脅痛,胸悶不舒,疲乏少食,口苦咽干,痰涎壅塞,咽喉如物梗阻,神情抑郁。苔薄白,脈微弦。證屬七情郁結(jié),氣郁生痰,肺道不利而咳,肝之病也。宜疏肝解郁,理氣化痰,用逍遙散合半夏厚樸湯加味:柴胡9克,當(dāng)歸9克,白芍9克,云苓9克,白術(shù)9克,薄荷9克,蘇葉3克,厚樸9克,法夏9克,金錢橘9克,川貝6克,甘草3克。服6劑,藥后咳嗽氣逆減,喉問有物梗阻感消失,寒熱不作。又服4劑。逍遙丸早晚吞服以善后。(《中國。現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》)
    【案例2】朱良春治某女性患者,2l歲?人蕴瞪伲瑫r(shí)夾血絲,兩顴紅赤,兩脅引痛,午后自感全身皮膚烘熱,病已3月余。曾服中藥30多劑,效不顯。苔少,舌質(zhì)紅,脈弦細(xì)數(shù)。前醫(yī)認(rèn)為是陰虛作咳,又值秋令,陰虛燥咳無疑。隨即予養(yǎng)陰潤燥之劑3劑。復(fù)診時(shí)患者訴說服藥后曾獲小效,但脅痛反劇,再擬前方加重藥量續(xù)進(jìn)之,服后仍舊罔效。乃求診于朱老。朱老問:“脅痛原來有否?”患者答:“宿有兩脅時(shí)痛,且情志易于沖動(dòng)!贝瞬⒎菃渭冴幪撛锟,而是肝郁化火,肝火灼金,木擊金鳴,又病程較長,陰分亦虧。乃于原方中加入解郁清肝瀉火藥。藥用:北沙參12克,寸麥冬12克,蒸百部18克,軟柴胡4.5克,黛蛤散(包煎)12克,旋復(fù)花(包煎)9克,生白芍9克,枯芩4.5克,瓜蔞皮9克,粉丹皮4.5克,焦山梔4.5克。4劑后,咳已平,脅痛亦減。擬一貫煎去當(dāng)歸,加生白芍9克,瓜蔞皮9克,2劑而愈。(上海中醫(yī)藥雜志,1986,(1):22)

    【案例3】張建明治朱某,男,51歲。胸悶氣急反復(fù)發(fā)作12年,一旦心思愁結(jié)則哮喘必作。發(fā)則先呈脘腹膨滿,繼則胸悶如窒,呼吸急促,喉中痰嗚,但得噯氣或矢氣則證少寬。診其舌淡紅苔薄白,脈細(xì)數(shù)帶弦。辨為肝氣郁結(jié),肺氣痹阻。治從疏條肝氣。處方:炒柴胡15克,制香附20克,焦枳實(shí)殼、八月札、郁金、炒白術(shù)芍、當(dāng)歸各9克,淮小麥60克,大棗10枚,炙甘草、桔梗各6克,炙蘇子、葶藶子各30克,代赭石90克,靈磁石60克,僵蠶、蟬衣、水蛭各6克。服3劑后哮證頓衰,又續(xù)服上方4劑,逆氣悉平。即處逍遙丸,囑其常服,以善其后。(上海中醫(yī)藥雜志,1991,(4):9)
    【案例4】常秀貞治劉某,女,42歲?人2月余,痰白量少。曾服白霉素、蛇膽川貝液止嗽散等未效。精神抑郁,咳嗽陣作,伴胸悶,兩脅脹痛,惱怒則癥狀加重,苔薄白,脈弦。X線透視診斷為支氣管炎。辨證為肝氣郁結(jié),肺失宣降。治宜疏肝解郁,宣肺止咳。用柴胡疏肝散加味:柴胡lO克,白芍15克,枳殼、香附、陳皮各10克,川芎6克,杏仁、桔梗各10克,炙甘草6克。連服8劑而愈。(山東中醫(yī)雜志,1992,(5):28)
    【評析】肝喜條達(dá),主疏泄,病人七情不遂,肝氣郁結(jié),可致肺失宣降,氣逆作咳;氣郁生痰,阻滯氣道,也能致咳;氣郁日久化火,上逆侮肺作咳,即“木火刑金”。此類咳嗽當(dāng)從肝治,以疏肝解郁為先,肝氣調(diào)達(dá),則肺氣肅降,咳喘自止。
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