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外科學(xué)總論:第一節(jié) 毒蛇咬傷

據(jù)目前所知,全世界共有蛇類2500種,其中毒蛇約650余種,威脅著十億人口的廣大地區(qū)。估計(jì)每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬(wàn)以上,死亡率約為10%。我國(guó)兩廣地區(qū)蛇害嚴(yán)重,每年蛇咬傷的發(fā)病率約為萬(wàn)分之二十五。一、我國(guó)的蛇類資源據(jù)考查,我國(guó)共有蛇類約150種,以長(zhǎng)江以南和西…

據(jù)目前所知,全世界共有蛇類2500種,其中毒蛇約650余種,威脅著十億人口的廣大地區(qū)。估計(jì)每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬(wàn)以上,死亡率約為10%。我國(guó)兩廣地區(qū)蛇害嚴(yán)重,每年蛇咬傷的發(fā)病率約為萬(wàn)分之二十五。

一、我國(guó)的蛇類資源

據(jù)考查,我國(guó)共有蛇類約150種,以長(zhǎng)江以南和西南各。▍^(qū))蛇的種類與數(shù)量較多。我國(guó)是世界上產(chǎn)蛇最多的國(guó)家之一,有毒蛇約40種,其中能致死人命的劇毒蛇有十幾種。大連附近的勃海灣上,有一個(gè)面積只有0.63平方公里的蛇島,有蝮蛇萬(wàn)余條,目前以每年超過(guò)一千條的速度增殖,是世界上絕無(wú)僅有的蝮蛇密集的島嶼。毒蛇的確給廣大人民群眾帶來(lái)了危害,但是蛇類也具有很大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值,蛇干,蛇膽及蛇蛻都是重要的藥物源。從毒液中提取的蛇毒,有良好的鎮(zhèn)痛和止血作用,而且鎮(zhèn)痛作用較為持久,且不會(huì)成癮。蛇皮具quanxiangyun.cn/shiti/有各種艷麗的花紋,可用來(lái)制作皮帶、皮包和皮鞋,美觀適用。蛇肉味道鮮美,可供食用。

二、毒蛇與蛇毒的分類

毒蛇頭部略成三角形,身上有色彩鮮明的花紋,上頜長(zhǎng)有成對(duì)的毒牙,可與無(wú)毒蛇相區(qū)別。毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通,當(dāng)包在腺體外的肌肉收縮時(shí),將蛇毒經(jīng)導(dǎo)管排于毒牙,注入被咬傷的人和動(dòng)物體內(nèi)。(圖1-52)

圖1-52 毒蛇與無(wú)毒蛇的區(qū)別

(一)毒蛇的分類:毒蛇大致可分成三大類

1.以神經(jīng)毒為主的毒蛇:有金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇及海蛇等,毒液主要作用于神經(jīng)系統(tǒng),引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。

2.以血液毒為主的毒蛇:有竹葉青、蝰蛇和殼花蛇等,毒液主要影響血液及循環(huán)系統(tǒng),引起溶血、出血、凝血及心臟衰竭。

3.兼有神經(jīng)毒和血液毒的毒蛇:有蝮蛇,大眼鏡蛇和眼鏡蛇等,其毒液具有神經(jīng)毒和血液毒的兩種特性。

(二)蛇毒的有效成份:

1.神經(jīng)毒:主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)。

2.心臟毒:主要作用于心臟引起心衰。

3.溶細(xì)胞毒:可使血細(xì)胞破壞,血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生壞死。

4.凝血素:可引起血栓形成。

5.各種酶:可引起溶血和組織破壞。

(三)蛇毒的毒性強(qiáng)度:各種毒蛇毒液的毒性強(qiáng)度是不同的,有的毒蛇傷人后死亡率高;有的僅引起癥狀,下表列出幾種毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比較。(表1-21)

表1-21 放毒量與致死量比較(毫克)

毒蛇名稱一次放毒干物量致人死命干物量
銀環(huán)蛇5.41.0
海蛇6.03.5
竹葉青14.1100.0
金環(huán)蛇43.010.0
蝮蛇45.025.0
蝰蛇72.042.0
大眼鏡蛇100.012.0
眼鏡蛇211.015.0

三、臨床表現(xiàn)

被毒蛇咬傷后,病人出現(xiàn)癥狀的快慢及輕重與毒蛇種類、蛇毒的劑量與性質(zhì)有明顯的關(guān)系。當(dāng)然咬傷的部位、傷口的深淺及病人的抵抗力也有一定的影響。毒蛇在饑餓狀態(tài)下主動(dòng)傷人時(shí),排毒量大,后果嚴(yán)重。

(一)神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn):傷口局部出現(xiàn)麻木,知覺喪失,或僅有輕微癢感。傷口紅腫不明顯,出血不多,約在傷后半小時(shí)后,,覺頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語(yǔ)、眼瞼下垂及復(fù)視。最后可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及休克,致使機(jī)體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓。如搶救不及時(shí)則最后出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭,病人可迅速死亡。神經(jīng)毒吸收快,危險(xiǎn)性大,又因局部癥狀輕,常被人忽略。傷合的第1-2天為危險(xiǎn)期,一旦渡此期,癥狀就能很快好轉(zhuǎn),而且治愈后不留任何后遺癥。

(二)血液毒致傷的表現(xiàn):咬傷的局部迅速腫脹,并不斷向近側(cè)發(fā)展,傷口劇痛,流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水泡或血泡,皮下瘀斑,組織壞死。嚴(yán)重時(shí)全身廣泛性出血,如結(jié)膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血尿血等。個(gè)別病人還會(huì)出現(xiàn)胸腔、腹腔出血及顱內(nèi)出血,最后導(dǎo)致出血性休克。病人何伴頭尾、惡心、嘔吐及腹瀉,關(guān)節(jié)疼痛及高熱。由于癥狀出現(xiàn)較早,一般救治較為及時(shí),故死亡率可低于神經(jīng)毒致傷的病人。但由于發(fā)病急,病程較持久,所以危險(xiǎn)期也較長(zhǎng),治療過(guò)晚則后果嚴(yán)重。治愈后常留有局部及內(nèi)臟的后遺癥。

(三)混合毒致傷的表現(xiàn):兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀。從局部傷口看類似血液毒致傷,如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。從全身來(lái)看,又類似神經(jīng)毒致傷。此類傷員死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。

四、毒蛇咬傷的診斷

診斷蛇毒咬傷時(shí)要考慮并解決以下問(wèn)題

(一)是否為蛇咬傷:道先必須明確除外蛇咬傷的可能性,其它動(dòng)物也能使人致傷,如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷,但后者致 傷的局部均無(wú)典型的蛇傷牙痕,且留有各自的特點(diǎn):如蜈蚣咬傷后局部有橫行排列的兩個(gè)點(diǎn)狀牙痕,黃蜂或蝎子螯傷后局部為單個(gè)散在的傷痕。一般情況下,蜈蚣等致傷后,傷口較小,且無(wú)明顯的全身癥狀。

(二)是否為毒蛇咬傷:主要靠特殊的牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來(lái)區(qū)別。毒蛇咬傷后,傷口局部常留有一對(duì)或3~ 4毒牙痕跡。且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感,局部有瘀斑、水泡或血泡,全身癥狀也較明顯。無(wú)毒蛇咬傷傷后,局部可留兩排鋸齒形牙痕。(圖1-53)

無(wú)毒蛇牙痕

圖1-53 毒蛇和無(wú)毒蛇的典型牙痕

(三)是哪一種毒蛇咬傷:準(zhǔn)確判斷何種毒蛇致傷比較困難,從局部傷口的特點(diǎn),可初步將神經(jīng)毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區(qū)別開來(lái)。再根據(jù)特有的臨床表現(xiàn)和參考牙距及牙痕形態(tài),可進(jìn)一步判斷毒蛇的種類。(表1-22)如眼鏡蛇咬傷病人 瞳孔常?s小,蝰蛇咬傷后半小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)血尿,蝮蛇咬傷后可出現(xiàn)復(fù)視。

表1-22 幾種主要毒蛇的牙距的牙痕形態(tài)

毒蛇名稱毒蛇牙痕間距(厘米)牙 痕 形 態(tài)
竹葉青0.5~ 1.2(八)呈“八”字形
蝮 蛇0.6~1.2( )牙距小
金環(huán)蛇0.8~1.6( )“品”字形。傷口周圍皮膚常呈荔枝皮樣外觀。
銀環(huán)蛇0.8~1.4( )“品”字形,傷口皮膚常有撕裂。
蝰斑蛇1.0~1.5( )部組織呈深色
眼鏡蛇1.1~1.9( )傷口周圍瘀斑和腫脹明顯
眼鏡王蛇1.5~3.0( )傷口周圍明顯腫脹
五步蛇1.5~3.5( )牙距大、出血多,局部常有水泡和血泡。

五、毒蛇咬傷的預(yù)防

蛇咬傷嚴(yán)重的威脅著廣大勞動(dòng)者的身體健康,應(yīng)在危害最大的地區(qū),采取積極的預(yù)防措施,盡量減少蛇咬傷的發(fā)病率,降低死亡率。首先要建立建全的蛇傷防治網(wǎng),從組織上及人力上予以落實(shí),做到任務(wù)明確,專人負(fù)責(zé)。其次要發(fā)動(dòng)群眾搞好住宅周圍的環(huán)境衛(wèi)生,徹底產(chǎn)除雜草,清理亂石,堵塞洞穴,消滅毒蛇的隱蔽場(chǎng)所,經(jīng)常開展滅蛇及捕蛇工作。同時(shí)要搞好預(yù)防蛇傷的基本知識(shí)。在野外從事勞動(dòng)生產(chǎn)的人員,進(jìn)入草叢前,應(yīng)先用棍棒驅(qū)趕毒蛇,在深山叢林中作業(yè)與執(zhí)勤時(shí),要隨時(shí)注意觀察周圍情況,及時(shí)排除隱患,應(yīng)穿好長(zhǎng)袖上衣,長(zhǎng)褲及鞋襪,必要時(shí)戴好草帽。遇到毒蛇時(shí)不要驚慌失措,應(yīng)采用左、右拐彎的走動(dòng)來(lái)躲避追趕的毒蛇,或是站在原處,面向毒蛇,注意來(lái)勢(shì)左右避開,尋找機(jī)會(huì)拾起樹枝自衛(wèi)。四肢涂擦防蛇藥液及口眼蛇傷解毒片,均能起到預(yù)防蛇傷的作用。

六、毒蛇咬傷的救治

毒蛇咬傷后現(xiàn)場(chǎng)急救很重要,應(yīng)采取各種措施,迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴(kuò)散。到達(dá)有條件的醫(yī)療站后,應(yīng)繼續(xù)采取綜合措施,如徹底清創(chuàng),內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片,抗蛇毒血清的應(yīng)用及全身的支持療法。

(一)阻止毒液吸收:被咬傷后,蛇毒在3-5分鐘內(nèi)就迅速進(jìn)入體內(nèi),應(yīng)盡早的采取有效措施,防止毒液的吸收。

1.綁扎法:是一種簡(jiǎn)便而有效的方法,也是現(xiàn)場(chǎng)容易辦到的一種自救和互救的方法。即在被毒蛇咬傷后,立即用布條類、手巾或繃帶等物,在傷肢近側(cè)5-10公分處或在傷指(趾)根部予以綁扎,以減少靜脈及淋巴液的回流,從而達(dá)到暫時(shí)阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中應(yīng)每隔20分鐘松綁一次,每次1-2分鐘,以防止肢瘀血及組織壞死。待傷口得到徹底清創(chuàng)處理和服用蛇藥片3-4小時(shí)后,才能解除綁帶。

2.冰敷法:有條件時(shí),在綁扎的同時(shí)用冰塊敷于傷肢,使血管及淋巴管收縮,減慢蛇毒的吸收。也可將傷肢或傷指浸入4-70C的冷水中,3-4小時(shí)后再改用冰袋冷敷,持續(xù)24-36小時(shí)即可,但局部降溫的同時(shí)要注意全身的保暖。

3.傷肢制動(dòng):受傷后走動(dòng)要緩慢,不能奔跑,以減少毒素的吸收,最好是將傷肢臨時(shí)制動(dòng)后放于低位,送往醫(yī)療站。必要時(shí)可給適量的鎮(zhèn)靜,使病人保持安靜。

(二)促進(jìn)蛇毒的排出及破壞:存留在傷口局部的蛇毒,應(yīng)采取相應(yīng)措施,促使其排出或破壞。最簡(jiǎn)單的方法是用嘴吸吮,每吸一次后要作清水漱口,當(dāng)然吸吮者腔粘膜及唇部應(yīng)潰破之處。也可用吸乳器械拔火罐等方法,吸出傷口內(nèi)之蛇毒,效果也較滿意。

傷口較深并有污染者,應(yīng)徹底清創(chuàng)。消毒后應(yīng)以牙痕為中心,將傷口作“+”或“++”形切開,使殘存的蛇毒便于流出,但切口不宜過(guò)深,以免傷及血管。咬傷的倍位在手或足部時(shí),也可用三棱針或刀尖在八邪穴或八風(fēng)穴,向近側(cè)皮下刺入一厘米后,由近向遠(yuǎn)輕輕按摩,加速蛇毒的排出。傷口擴(kuò)大后,還可用各種藥物作局部的濕敷或沖洗,以達(dá)到破壞或中和蛇毒的目的。常用的外敷藥有30%鹽水或明礬水,用于傷口沖洗的外用藥有1:5000的高錳酸鉀溶液及5%-10%的鹽水。

胰蛋白酶局部注射有一定作用,它能本分解和破壞蛇毒,從而減輕或抑制病人的中毒癥狀,用法是用生理鹽水2-4毫升溶解胰蛋白酶后,在傷口基底層及周圍進(jìn)行注射,12-24小時(shí)后可重復(fù)注射。注射速尿、利尿酸鈉或甘露醇等,可加速蛇毒從泌尿系的排出。

(三)抑制蛇毒作用:主要是內(nèi)服和外敷有效的中草藥和蛇藥片,達(dá)到解毒、消炎、止血、強(qiáng)心和利尿作用,抗蛇毒血清已廣泛用于臨床,對(duì)同種毒蛇咬傷效果較好。

1.各種蛇藥片:目前用于臨床的蛇藥片已有十余種,使用時(shí)首先要弄清所用的藥片對(duì)哪種毒蛇有效,其次是用藥要早,劑量要大,療程要長(zhǎng)。最后,必須有針對(duì)性地采用其它中西醫(yī)的輔助治療。臨床上用得最廣的是南通蛇藥片(又稱季德勝蛇藥片),傷后應(yīng)立即服20片,以后每隔6小時(shí)服10片,持續(xù)到中毒癥狀明顯減輕為止。同時(shí)將藥片加溫開水調(diào)成糊狀,涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端3-4公分處,廣州蛇藥片(何曉生蛇藥片)療效也較好,傷后立即服5片,以后每3小時(shí)服5片,重癥者藥量加倍。另外,上海蛇藥片主治蝮蛇咬傷,蛇三滿蛇藥片主治金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇咬傷。

2.中草藥單方:可用新鮮半邊蓮(全草)30-60克,搗爛后取其汁內(nèi)服,有解毒和利尿排毒作用。也可用新鮮鳥桕嫩芽30克,搗爛取汁內(nèi)服,藥渣外敷,可預(yù)防蛇毒攻心。

3.血清治療:抗蛇毒血清對(duì)毒蛇咬傷有一定的療效,單價(jià)血清療效可高達(dá)90%,但多價(jià)血清療效僅為50%。目前已試用成功的血清有抗蝮蛇毒血清抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清抗銀環(huán)蛇毒血清等,有的已精制成粉劑,便于保存。使用抗蛇毒血清之前應(yīng)先作皮膚過(guò)敏試驗(yàn),陰性者可注射。

(四)全身支持療法:毒蛇咬傷后的數(shù)日內(nèi)病情較重,中毒癥狀有明顯,常伴有不同程度的水電解質(zhì)紊亂和休克,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭,心力衰竭,急性腎功能衰竭,溶血性貧血。因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的。血壓低時(shí)應(yīng)及時(shí)給輸血和補(bǔ)液,抗休克治療,呼吸微弱時(shí)給以呼quanxiangyun.cn/hushi/吸興奮劑和吸氧,必要時(shí)進(jìn)行輔助性呼吸。腎上腺皮質(zhì)激素及抗組織胺類藥物的應(yīng)用,對(duì)中和毒素和減輕毒性癥狀有一定的作用。全身抗感染藥物,對(duì)防治局部組織的壞死是重要的,常規(guī)注射TAT以預(yù)防傷風(fēng)的發(fā)生。

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