物理診斷學:第三節(jié)　叩診

叩診是醫(yī)生用手指叩擊被檢查者體表使之產(chǎn)生音響，由于人體各種組織結(jié)構(gòu)的密度、彈性各異而發(fā)生不同的聲音。醫(yī)生借助叩擊發(fā)出的不同音響來幫助判斷體內(nèi)器官狀況的檢查方法。

一、叩診方法

（一)直接叩診法：用并攏的食指、中指和無名指的掌面直接輕輕叩打（或拍)被檢查部位體表，借助拍擊后的反響音及手指的振動感來判斷該部深層組織或器官的病變（圖3-3-1)常用于胸、腹部面積較廣泛的病變。如大量胸腔積液、積氣及大片肺實變。

圖3-3-1直接叩診法

（二)間接叩診法：又稱指指叩診法是臨床最常用的叩診法，其手法是：以左手中指末稍兩指節(jié)緊貼于被檢部位，其余手指要稍微拾起勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以中指的指端垂直叩擊左手中指第二指節(jié)背面。叩擊時應以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)用力為主，叩擊要靈活而富有彈性，不要將右手中指停留在左手中指指背上。對每一叩診部位應連續(xù)叩擊2－3下，用力要均勻，使產(chǎn)生叩診音響基本一致，同時在相應部位左右對比以便正確判斷叩診音的變化（附圖3-3-2、3-3-3)因叩擊用力輕重不同，該叩診法又可分為以下三種：

圖3-3－2　正確的間接叩診法示意圖

圖3-3-3不正確確叩診法

一、淺在無氣組織用輕叩圖解

二、深部無氣組織用重叩圖解

1．輕叩診法：適用于病變范圍小而輕、表淺的病灶，且病變位于含氣空腔組織或病變表面有含氣組織遮蓋時。上述情況如叩診過于用力易造成病灶周圍組織的振動，而影響叩診者性質(zhì)不利于判斷。

2．重叩診法：適用于深部或較大面積的病變以及肥胖、肌肉發(fā)達者。上述情況只有用較強叩擊方能使深部病灶或肥厚體壁下組織引起振動發(fā)出音響以供診斷。

3．最輕叩診法：又稱閾界叩診法。叩診時將左手中指第一指間關(guān)節(jié)屈曲成直角，指尖接觸被叩部位，再以右手中指尖輕輕叩打。此法臨床很少應用，有時可用于肺心及心界叩診。

三、胸壁厚度相同輕重叩診圖解

圖3-3-5最輕叩診法

胸壁厚度不同，用同等強度叩診圖解

二、音響的物理學特點

借助叩診音來判斷人體的某些病變，需掌握音響的物理學特點，簡要說明如下：

（一)組成音響的三要素，為音調(diào)、音強與音色、音調(diào)的高低決定振源的頻率即頻率高音調(diào)也高；音強則決定于振源、振幅的大小即振幅愈大音響愈強；而音色決定于倍頻組份，相同的基頻和振幅如倍頻組份不同二個音響其音色仍有區(qū)別，肉耳可分辨出此二個聲音。

（二)音時的長短、與物體振動時間長短和波速在介質(zhì)中衰減的快慢有關(guān)。物質(zhì)振動期長音時也長，波速在介質(zhì)中衰減緩慢其音時也長。

（三)介質(zhì)對音響傳遞的影響。音響在介質(zhì)中傳遞時，介質(zhì)密度大、彈性好時音響傳播快、密度小，彈性差的物體其音響傳播緩慢。人體的組織器官因彈性及密度各異，故其叩診時發(fā)出的叩診音各異且傳遞的速度不同，如肺組織為含氣的肺泡所組成，其振動頻率低、彈性好振幅大、振動期長，故音調(diào)低但音響強、音時長。

三、叩診音的種類和性質(zhì)

由于人體被叩擊部位的組織或器官的彈性、含氣量以有距離體表深淺不一，可產(chǎn)生不同的叩診音、臨床上將此區(qū)分為清音、鼓音、濁音、實音和過清音五種。

（一)清音(resonante)　是一種音調(diào)低、音響較強、音時較長的叩診音。為叩擊富彈性含氣的器官時所產(chǎn)生，可見于肺組織彈性良好含氣量正常的胸部叩診時。

（二)濁音(dull note)　是一種高音調(diào)、音響較弱、音是較短的叩診音。在叩擊復蓋有少量含氣組織的實質(zhì)器官時產(chǎn)生。見于肝臟、心臟部位的胸部叩診時，在肺炎因肺含氣量減少在胸部叩診時也可出現(xiàn)。

（三)實音(flat note) 為音調(diào)比濁音更高、音響更弱、音時更短的叩診音。為叩擊不含氣的實質(zhì)性臟器如肝、肌肉時產(chǎn)生，大量胸腔積液和肺完全實變也可出現(xiàn)。

（四)鼓音(tympante) 是一種比清音音響強、音時長而和諧的低音，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)，正常人見于胃泡區(qū)及腹部叩診時，可見于氣胸、氣腹或有較大肺空洞的患者。

（五)過清音(hyperresonante) 是一種介于清音與鼓音之間的叩診音，可見于肺組織彈性減弱而含氣量增多的肺氣腫患者。

四、叩診的注意事項

（一)被檢查者體位要舒適、叩診部位肌肉要松馳否則影響叩診音調(diào)與音響。

（二)叩診時用力要均勻且不可過重以免引起局部疼痛和不適。

（三)叩診應以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)活動為主、避免肘關(guān)節(jié)的運動。

（四)叩診時除注意叩診音的變化外還www.med126.com應結(jié)合手指所感受的局部組織振動的差異進行綜合考慮判斷。