心臟除極,復極過程中產(chǎn)生的心電向量,通過容積導電傳至身體各部,并產(chǎn)生電位差,將兩電極置于人體的任何兩點與心電圖機連接,就可描記出心電圖,這種放置電極并與心電圖機連接的線路,稱為心電圖導聯(lián)(lead)。常用的導聯(lián)如下:
(一)標準導聯(lián)亦稱雙極肢體導聯(lián),反映兩個肢體之間的電位差。
Ⅰ導聯(lián)將左上肢電極與心電圖機的正極端相連,右上肢電極與負極端相連,反映左上肢(L)與右上肢(r )的電位差。當l 的電位高于r 時,便描記出一個向上的波形;當r 的電位高于l 時,則描記出一個向下的波形。
Ⅱ導聯(lián)將左下肢電極與心電圖機的正極端相連,右上肢電極與負極端相連,反映左下肢(F)與右上肢(r )的電位差。當f 的電位高于r 時,描記出一個向上波;反之,為一個向下波(圖14-3-1)。
Ⅲ導聯(lián):將左下肢與心電圖機的正極端相連,左上肢電極與負極端相聯(lián),反映左下肢(F)與左上肢(l )的電位差,當f 的電位高于l 時,描記出一個向上波;反之,為一個向下波(圖14-3-1)。
圖14-3-1標準導聯(lián)的連接方式
(二)加壓單極肢體導聯(lián)標準導聯(lián)只是反映體表某兩點之間的電位差,而不能探測某一點的電位變化,如果把心電圖機的負極接在零電位點上(無關電極),把探查電極接在人體任一點上,就可以測得該點的電位變化,這種導聯(lián)方式稱為單極導聯(lián)。Wilson提出把左上肢,右上肢和左下肢的三個電位各通過5000歐姆高電阻,用導線連接在一點,稱為中心電端(T)。理論和實踐均證明,中心電端的電位在整個心臟激動過程中的每一瞬間始終穩(wěn)定,接近于零,因此中心電端可以與電偶中心的零電位點等效。在實際上,就是將心電圖機的無關電極與中心電端連接,探查電極在連接在人體的左上肢,右上肢或左下肢,分別得出左上肢單極導聯(lián)(VL)、右上肢單極導聯(lián)(VR)和左下肢單極導聯(lián)(VF)(圖14-3-2 )
圖14-3-2單極肢體導聯(lián)的連接方式
由于單極肢體導聯(lián)(VL、Vr 、VF)的心電圖形振幅較小,不便于觀測。為此,Gold-berger提出在上述導聯(lián)的基礎上加以修改,方法是在描記某一肢體的單極導聯(lián)心電圖時,將該肢體與中心電端相連接的高電阻斷開,這樣就可使心電圖波形的振幅增加50%,這種導聯(lián)方式稱為加壓單極肢體導聯(lián),分別以avl、avr 和avF表示(圖14-3-3)。
圖14-3-3加壓單極肢體導聯(lián)的連接方式
(三)胸導聯(lián)亦是一種單極導聯(lián),把探查電極放置在胸前的一定部位,這就是單極胸導聯(lián)(圖14-3-4)。這種導聯(lián)方式,探查電極離心臟很近,只隔著一層胸壁,因此心電圖波形振幅較大 常用的幾個胸導聯(lián)位置見圖14-3-5,V1、2導聯(lián)面對右室壁,V5、V6導聯(lián)面對左室壁,V3、V4介于兩者之間。
圖14-3-4 加壓單極肢體導聯(lián)的連接方式
圖14-3-5 胸導聯(lián)探查電極的位置
在常規(guī)心電圖檢查時,通常應用以上導聯(lián)即可滿足臨床需要,但在個別情況下,例如疑有右室肥大,右位心或特殊部位的心肌梗塞等情況,還可以添加若干導聯(lián),例如右胸導聯(lián)V3R~V5R,相當于V3~V5相對應的部位;V7導聯(lián)在左腋后線與V4水平線相交處。
某一導聯(lián)正負電極之間假想的聯(lián)線,稱為該導聯(lián)的導聯(lián)軸。標準導聯(lián)的導聯(lián)軸可以畫一個等邊三角形來表示(14-3-6)。等邊三角形的三個頂點L、r 、F分別代表左上肢,右上肢和左下肢,L與r 的連線代表Ⅰ導聯(lián)的導聯(lián)軸,Rl 中點的R側為負,L側為正;同理Rf 是Ⅱ導聯(lián)的導聯(lián)軸,r 側為負,f 側為正;LF是quanxiangyun.cnⅢ導聯(lián)的導聯(lián)軸,L側為負,f 側為正。
等邊三角形的中心相當于電偶中心,即零電位點或中心電端,按導聯(lián)軸的定義不難看出OR、Ol 、OF分別是單極肢體導聯(lián)VR、Vl 、VF的導聯(lián)軸,RR′,LL′,F(xiàn)F′分別是avR avL avF的導聯(lián)軸,其中OR,OL,OF段為證,OR′OL′OF′段為負(圖14-3-7)
圖14-3-6標準導聯(lián)的導聯(lián)軸
圖14-3-7 加壓單極肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸
圖14-3-8 六軸系統(tǒng)
標準導聯(lián)和加壓單極肢體導聯(lián)都是額面,為了更清楚地表明這六個導聯(lián)軸之間的關系,可將三個標準導聯(lián)的導聯(lián)軸平行移動到三角形的中心,使其均通過電偶中心0點,再加上加壓單極肢體的導聯(lián)三個導聯(lián)軸,這樣就構成額面上的六軸系統(tǒng)(圖14-3-8)。每一根軸從中心0點分為正負兩半,各個軸之間均為30°,從Ⅰ導聯(lián)正側端順鐘向的角度為正,逆鐘向的角度為負,例如導聯(lián)Ⅰ的正側為0度,負側為±180°;導聯(lián)avf 的正側為+90°,負側為-90°,導聯(lián)Ⅱ的正側為+60°,負側為-120°(或+240°),依次類推。六軸系統(tǒng)對測定心電軸及判斷肢體導聯(lián)心電圖放形很有幫助。
單極胸導聯(lián)的導聯(lián)軸如圖14-3-9所示,ov1、ov2……ov6分別為V1、V2……V6的導聯(lián)軸,0點為電偶中即無關電極所連接的中心電端,探查電極側為正,其對側為負。
圖14-3-9 胸導聯(lián)的導聯(lián)軸
心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導聯(lián)軸上的投影(即空間向量環(huán)的第二次投影)。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導聯(lián)軸上,形成肢體導聯(lián)心電圖,橫面向量環(huán)投影在胸導聯(lián)的各導聯(lián)軸上就是導聯(lián)的心電圖。
(一)額面向量環(huán)與肢體導聯(lián)心電圖的關系正常額面QRS向量環(huán)長而窄,多數(shù)呈逆鐘向運行,最大向量位置在60°左右,p 環(huán)和T環(huán)與QRS環(huán)方向基本一致。下面以圖14-3-10為例說明額面向量環(huán)在肢體導聯(lián)軸上的投影。
Ⅰ導聯(lián)p 環(huán)和T環(huán)的向量均投影在Ⅰ導聯(lián)軸的正側,因此出現(xiàn)向上的P波和t 波。QRS環(huán)初始向量投影在Ⅱ導聯(lián)軸的負側,得q波;最大向量及終末向量均投影在Ⅱ導聯(lián)軸的正側,得高R波,因此Ⅱ導聯(lián)的QRS波群呈qr 型。
avR導聯(lián)p 環(huán)和T環(huán)的向量均投影在avR導聯(lián)軸的負側,因此P波和t 波均向下。QRs 環(huán)的初始向量投影在avr 導聯(lián)的正測,得小r 波;最大向量及終末向量投影在avr 導聯(lián)軸的負側,得深s 波,因此avr 波導聯(lián)的QRS波群呈rS。
Ⅲ、avF 、avL導聯(lián)的波形可依次類別。
圖14-3-10額面心量環(huán)與肢體導聯(lián)心電圖的關系
(二)橫面向量環(huán)與胸導聯(lián)心電圖的關系正常橫面QRS環(huán)多為卵園形,環(huán)體呈逆鐘向運行,最大向量指向345°左右,p 環(huán)和T環(huán)的方向與此大體一致。14-3-11示橫面向量環(huán)在胸導聯(lián)軸上的投影。
圖14-3-11橫面心向量環(huán)與胸導聯(lián)心電圖的關系
V1導聯(lián)p 環(huán)的前部分投影在V1導聯(lián)的正側,后部分在該導聯(lián)軸的負側,故得一先正后負的雙向P波。QRs 環(huán)初始向量投影在V1導聯(lián)軸的正側,最大向量和終末向量均投影在負側,因此QRS波群呈rs 型。T環(huán)投影在V1導聯(lián)軸的負側,故T波倒置。
V5導聯(lián)p 環(huán)和T環(huán)均投影在V5導聯(lián)軸的正側,因此P波和t 波均向上。PRs 環(huán)的初始部分投影在V5導聯(lián)軸的負側,得q 波,最大向量投影在V5導聯(lián)軸的正側,得r 波,終末向量投影在負側,得s 波,因此V5導聯(lián)的QRs 波群呈qRs型。
其他胸導聯(lián)的波形可依次類推。
(一)平均心電軸及心臟轉位將心房除極,心室除極與復極過程中產(chǎn)生的多個瞬間綜合心電向量,各自再綜合成一個主軸向量,即稱為平均心電軸,包括P、QRs 、T平均電軸。其中代表心室除極的額面的QRS平均電軸在心電圖診斷中更為重要,因而通常所說的平均電軸就是指額面QRS平均電軸而言,它與心電圖Ⅰ導聯(lián)正側段所構成的角度表示平均心電軸的偏移方向。
(二)平均心電軸的測定方法
1.目側法一般通過觀察Ⅰ與Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向,可以大致估計心電軸的偏移情況。如Ⅰ和Ⅲ導聯(lián)的主波都向上,心電軸在0°~90°之間,表示電軸不偏;如Ⅰ導聯(lián)的主波向上,Ⅲ導聯(lián)的主波向下,為電軸左偏;如 Ⅰ導聯(lián)的主波向下,Ⅲ導聯(lián)的主波向上,則為電軸右偏(圖14-3-12)。
圖14-3-12心電軸簡單目側法
2.振幅法先測出Ⅰ導聯(lián)QRS波群的振幅,r 為正,Q與S為負,算出QRs 振幅的代數(shù)和,再以同樣的方法算出Ⅲ導聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和。然后將Ⅰ導聯(lián)QRS振幅數(shù)值畫在Ⅰ導聯(lián)軸上,作一垂線;將Ⅲ導聯(lián)QRS振幅數(shù)值畫在Ⅲ導聯(lián)軸上,也作一垂線;兩垂線相交于A點,將電偶中心0點與A點相連,OA即為所求的心電軸。如圖14-3-12所示QRs Ⅰ為+10;QRSⅢ為-8,作兩垂線相交于a ,用量角器測量Oa 與Ⅰ導聯(lián)軸正側段的夾角為―19°,表示心電軸為―19°。
(三)心電軸偏移及其臨床意義心電軸的正常變動范圍較大,約在-30°~+110°,一般在0°~+90°之間,正常心電軸平均約為+60。自+30°~ -90°為電軸左偏,+30°~ -30°屬電軸輕度左偏(圖14-3-14),常見于正常的橫位心臟(肥胖、腹水、妊娠等)、左室肥大和左前分支阻滯等。+90°~+110°屬輕度電軸右偏,常見于正常的垂直位心臟和右室肥大等;越過+110°的電軸右偏,多見于嚴重右室肥大和左后分支阻滯等。
(四)心臟轉位方向
1.順鐘向轉位心臟沿其長軸(自心底部至心尖)作順鐘向(自心尖觀察)放置時,使右心室向左移,左心室則相應地被轉向后,故自V1至V4,甚至V5V6均示右心室外膜quanxiangyun.cn/shouyi/rs 波形(圖14-3-15),明顯的順鐘轉位多見于右心室肥厚。
2.逆鐘向轉位心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉時,使左心室向前向右移,右心室被轉向后,故V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qr 波型(圖14-3-16)。顯著逆鐘向轉位時,V2也呈現(xiàn)qr 型,需加做V2r 或V4R才能顯示出右心室外膜的波型,顯著逆鐘向轉位多見左心室肥厚。
圖14-3-13振幅法測定心電軸
圖14-3-14心電軸正常范圍與偏移
圖14-3-15順鐘向轉位時胸前導聯(lián)示意圖
圖14-3-16逆鐘向轉位時胸前導聯(lián)示意圖